急腹症的急诊处理

急腹症的急诊处理•发病急、进展快、变化多、病情重•内外妇儿多种疾病均可引起→→→急腹症易误诊，急诊医生要特别注意！病历资料患者男性，45岁主诉：左腹部疼痛2天加重1小时现病史：2天前腹痛呈隐痛发作，曾在本院外科门诊就诊。今早腹痛阵发性加剧来急诊。无腹泻呕吐，无心悸，无大汗淋漓，无尿频尿急症状既往史：有泌尿道结石和高血压病史多年，平时血压控制不理想。查体：肥胖，病人强迫体位，上身前屈，心肺正常，腹部平软，未见胃肠型，全腹无压痛和反跳痛，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-）辅助检查：血常规、血淀粉酶、急诊生化、肾功能、心酶、心电图和腹部平片均正常。尿常规示：WBC++、RBC-、PRO-，B超示：左肾盂小结石，左输尿管无扩张急诊处理：1、排除上消化道穿孔和急性胰腺炎，暂考虑为左肾绞痛,给予急诊留观。期间病人腹痛持续，镇痛剂无效。2、请泌尿外科专科会诊，同意收入院继续治疗。(急诊已做心电图，实习同学整理验单时无结果）入院后用轮椅送心电图室行心电图检查（口头报告正常），返科室途中病人诉剧烈腹痛，大汗淋漓，很快出现心跳呼吸骤停！最后抢救无效死亡！腹主动脉夹层动脉瘤破裂！急腹症是一组以急性腹痛为突出表现,需紧急处理的腹部疾患的总称。通常要以外科手术为主要治疗手段。定义分类内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症按学科来分类比较适合急诊科！有目的做检查、请会诊和收入院**入院错（兰尾炎入消化科、宫外孕入普外）、病房主任投诉接诊和分诊•急诊科重要的质量指标•基层医院就诊流程不合理•无生命体征的监测•前台工作人员临床经验少*（妇科、新生儿）（宫外孕侯诊时晕倒、危重新生儿安排去儿科门诊）•急危重的腹痛病人要立即启动“绿色通道”询问病史的技巧：先抓重点•对急腹症患者必须在最短的时间内完成主要的资料收集•对危急病例，在收集病史的同时，需行必要的应急治疗•对病人作出初步诊断和处理后，再作病史的详细询问和全面的体格检查，进一步明确诊断腹痛的内容应着重了解以下几个方面的情况：时间、性质、程度、部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状等。腹痛的时间：以小时计-----突然发生，迅速恶化：脏器破裂、穿孔、梗阻、绞窄、扭转等-----缓慢发生，疼痛由轻-重：提示炎症腹痛的部位：可提示病变的部位-先局部后全腹（如穿孔）-转移性腹痛（如急性阑尾炎）-牵涉痛（如急性胆囊炎、急性胰腺炎、肾绞痛）-腹腔以外的疾病引起的腹痛（如腹型癫痫、过敏性紫癜、血卟啉病）：常无固定部位压痛最明显、腹膜刺激症最明显的部位基本上就是病变部位腹痛性质：提示病变的类型–阵发性腹痛：多见于胃肠道、胆管、和泌尿道梗阻性疾病–持续性腹痛：多为内脏炎症、脏器血运障碍及扭转–持续性疼痛伴阵发性加剧：多见缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄–腹痛突然减轻或消失：胃肠穿孔后、梗阻的结石排出、扭转复位腹痛的伴随症状•腹痛与呕吐：先后出现顺序？•腹痛与发热：先后出现顺序？•腹痛与排便：腹痛伴血性大便要考虑肠套叠、绞窄性肠梗阻；腹痛伴尿路刺激症常为泌尿系结石•腹痛与休克：常见于内出血（宫外孕）、绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎•腹痛与肿块：先有肿块后出现腹痛者，应考虑肿块破裂或扭转。先腹痛后出现肿块者多为炎症性肿块。月经和婚育史•凡是生育龄妇女都要询问月经史和婚育史•可靠性不大，仅供参考！**•（年轻女性怕、不老实）既往史•以往病史及手术史•不要先入为主**（结扎术后、人流术后）•（供参考，均有宫外孕可能）体格检查腹部体征•视诊：腹型是否对称、腹式呼吸是否存在、有无胃肠蠕动波、腹股沟区有无肿物等腹部体征•触诊：腹膜刺激症（肌紧张度、压痛，反跳痛）压痛最显著部位往往是病变部位•注意点：手要温暖，动作要轻柔，以指腹检查先检查正常部位，后查疼痛部位采取由浅入深的三层触诊法，即先行轻柔的腹部摸诊，次行中度的腹腔脏器触诊，最后行腹后壁深部按诊（要加强“三基”培训工作、5+3）腹部体征叩诊：重点是肝浊音界是否消失有无移动性浊音腹部体征•听诊：肠鸣音频率、音调辅助检查实验室检查尽快完善相关资料生育龄妇女强调一定做尿TT检测***（医院要求，常规电脑带出）X线检查•膈下游离气体•肠腔气液平面腹平片（立位和卧位片）、腹部透视**（尽量不做，射线大，不保存，肠*叠）B超检查急诊最常用的无创检查之一•主要针对实质性脏器：肝脾肾•在异位妊娠诊断中起重要作用•有无腹水和肠管积气积液•腹腔内有无包块可床边检查，方便***（深静脉穿刺不用求人）CT检查可早期发现异常，对病变定位及定性有很大价值目前对实质脏器损伤常常首选CT检查诊断性腹腔穿刺术•怀疑有腹腔积液•怀疑腹部闭合性外伤结果阴性不能作为排除诊断的依据！急腹症的诊断程序妇科急腹症？•卵巢黄体破裂•卵巢囊肿蒂扭转•宫外孕腹腔外疾病？•腹外疾病引起的急性腹痛多较轻且不固定；可有压痛，但压痛多较轻微，且一般无反跳痛与肌紧张•有明确的腹外原发性疾病存在，如：心肌梗塞、过敏性紫癜、血卟啉病、腹型癫痫、癔病性腹痛内科急腹症？外科急腹症？•外科急腹症的特点：1、腹痛持续6H以上，且为首发和主要症状2、先腹痛后发热、先腹痛后呕吐3、腹部见胃肠型、或孤立性隆起肿块4、有明确而固定的腹膜刺激征5、肠鸣音亢进，有气过水音或金属音6、腹穿阳性7、X线发现膈下游离气体，肠腔内明显的气液平面鉴别诊断内科腹痛外科腹痛先有发热而后腹痛先腹痛后出现发热或呕吐腹痛部位模糊腹痛部位明确压痛部位不明显压痛明显，固定，局限无明确的腹膜刺激症常有典型的腹膜刺激症腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征以腹部体征为主多不危及生命，非手术治疗危及生命，需手术治疗误诊或漏诊原因1、实践中有约1/3患者不典型、相关资料不全2、病史采集不完整：如转移性腹痛、放射疼、停经史3、未做全面的体检：心肺、腹股沟、直肠指诊4、遗漏了必要的辅助检查：尿常规（泌尿系结石）；血尿淀粉酶（急性胰腺炎）；腹平片（消化道穿孔）；B超（肝胆胰疾病）5、对阴性结果认识不足。误认为腹穿阴性排除内出血；腹部未发现膈下积气，排除胃肠穿孔等6、个别医生经验不足或思维局限（专科轮科医生**、急诊医生积累经验*）（利用工作站追踪入院病人）7、先入为主的误导：无同房史、月经正常、已结扎急腹症的处理原则一般处理及监护•禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠•尽快完善相关检查•抗生素的使用，一般均应合用甲硝唑•解痉止痛•重症者需行监护•诊断明确的急腹症收入各专科进一步处理诊断不明？1、未确诊前不可用吗啡类止痛药2、严密观察病情变化，反复检查对比3、及时剖腹探查，按术中发现行具体处理4、诊断确实困难时，可申请院内多科会诊，决定收治方案**（外科医生写会诊意见，肝破裂外科不收，要入ICU）