急诊上消化道出血专家共识解读

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识——解读仅供医学专业人士参考有效期至2016年11月审批编号：418657.022目录2015版共识更新的原因12015版共识更新的内容22015版共识的核心内容3PPI的作用4•急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。•包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。疾病概述常见病因病因分类•非静脉曲张性出血•静脉曲张性出血•胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）•胃十二指肠糜烂（8％～15％）•糜烂性食管炎（5％～15％）[1]KhamaysiI,GralnekIM.BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5):633-638.概述危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗药物治疗三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血）急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗是否紧急评估1.意识状态评估2.气道(A)：气道是否缺乏保护3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗生素二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估5.是否存在活动性出血的评估三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估病情稳定、门诊或住院治疗根据评估结果，调整诊疗方案呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状急性上消化道出血急性上消化道出血急诊诊治流程胃内容物潜血、大便潜血阳性呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血鉴别。概述——临床表现•出血量400ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；•出血量700ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；•出血量1000ml时即可产生休克。大量呕血与黑便失血性周围循环衰竭症状发热血象变化氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。概述——临床表现一、2015版共识更新的原因急诊工作特点临床实践我国的具体情况国内外最新指南、进展共识更新15%～20%的上消化道出血是危险性的预测指标：•难以纠正的低血压•鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物•心动过速•血红蛋白进行性下降或80g/L[3]。[3]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.BrJSurg,2014,101(1):e34-50.危险性急性上消化道出血24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍二、2015版共识更新的内容•尿素氮18.2mg/dl•血红蛋白男性13.0g/dl、女性12.0g/dl•收缩压≥110mmHg•脉搏100次/min•不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病•年龄60岁•休克、体位性低血压•意识障碍加重•急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危险性急性上消化道出血危险分层二次评估急诊临床治疗急诊临床处置三次评估三、2015版共识的核心内容1意识判断2气道评估3呼吸评估4血流动力学状态紧急评估急诊临床处置意识判断根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断附表1意识状态评分表（Glasgow评分）评分眼睛运动语言肢体运动6--按要求活动肢体5-准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肌体屈曲2刺痛时可睁眼能发音、不成词疼痛刺激肌体强直1不睁眼无语言无运动气道评估（A）：气道是否通畅不稳定表现：•心率100/min•收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg）•四肢末梢冷•出现发作性晕厥或其他休克的表现•持续的呕血或便血呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度循环（C）：测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间2容量复苏3输血4限制性液体复苏5血容量充足的判定及输血目标紧急处置1血管活性药物的使用急诊临床处置OMI[16]：Oxygen，吸氧Monitoring，监护Intravenous，建立静脉通路•严重出血——开放两条以上静脉通路•意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量•意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸•意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗[17]ChiuPW,SungJJ.CurrOpinGastroenterol,2010,26(5):425-428•意识障碍•呼吸循环障碍注意[17]概述•限制性液体复苏策略•结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈值：Hb7～8g/dl）•EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5d•入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查•治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架•预防性应用广谱抗生素食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗•生理盐水•平衡液•人工胶体•血液制品容量复苏先晶后胶[18-20][18]BarkunAN,BardouM,KuipersEJ,etal.AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[19]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].2009,48(10):891-894.[20]Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl4):iv1-6.复苏液的选择合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体输血指征•不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20]•每输600ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10ml•对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]注意事项输血•收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg•血红蛋白70g/L•血细胞比容25％•心率120/min[21]HearnshawSA,LoganRF,PalmerKR,etal.AlimentPharmacolTher,2010,32(2):215-224.门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者急性大量出血患者•血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液[21,23]•避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]•防止输液量过多，以免引起急性肺水肿•尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量[26-27][22]DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.BMJ,2012,344:e3412.[23]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology,2007,46(3):922-938.[24]肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.[25]食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(6):524-526.[26]AlkhatibAA,ElkhatibFA.DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[27]AlkhatibAA,etal.JAmGeriatrSoc,2010,58(1):182-185.限制性液体复苏高龄、伴心肺肾疾病患者•收缩压90～120mmHg•脉搏100/min•尿量40ml/h•血Na+140mmol/L•意识清楚或好转•无明显脱水貌注意大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25％～30％为宜，不可过度，以免诱发再出血血容量充足的判定及输血目标血乳酸恢复正常良好的复苏终点指标血管活性药物的使用•在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌注2病史3全面查体4实验室和影像学检查5病情严重程度评估1是否存在活动性出血评估二次评估既往消化道疾病以及消化道出血病史此次发病时的消化道症状出血的特点既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用，如NSAID抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活习惯并发症其他相关病史等病史全面查体血细胞分析肝功能肾功能和电解质凝血功能血型心电图胸片腹部超声实验室与影像学检查病情严重程度评估附表2.上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降胃管抽出物有较多新鲜血是否存在活动性出血评估3基础治疗4药物治疗5三腔二囊管压迫止血6急诊内镜检查和治疗2介入治疗急诊临床治疗71诊治特点外科手术治疗体温脉搏呼吸血压瞳孔诊治特点首选治疗手段病情危重高度怀疑静脉曲张性出血药物治疗经验性联合用药[18,23,29]静脉生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素[24,31-32]特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详静脉生长抑素+质子泵抑制剂[17,30][29]SeoYS,KimYH,AhnSH,etal.JKoreanMedSci,2008,23(4):635-643.[30]LeontiadisGI,HowdenCW.GastroenterolClinNorthAm,2009,38(2):199-213.[31]AdlerDG,LeightonJA,DavilaRE,etal.GastrointestEndosc,2004,60(4):497-504.[32]中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81.基础治疗抑酸药物1止凝血治疗2生长抑素及其类似物3抗菌药物4血管升压素及其类似物5药物治疗•提高胃内pH值：pH4每天达到8小时以上pH6每天达到20小时以上•促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成•避免血凝块过早溶解抑酸药物•明确病因前，推荐静脉质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗[33-36]•临床常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗[33]CappellMS.NatRevGastroenterolHepatol，2010，7（4）：214-229.[34]SreedharanA，MartinJ，LeontiadisGI，etal.CochraneDatabaseSystRev，2010，7：5415.[35]YachimskiPS，FarrellEA，HuntDP，etal.ArchInternMed，2010，170（9）：779-783.[36]AndriulliA，AnneseV，CarusoN，etal.AmJGastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和预防再出血相关推荐止凝血治疗避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗输注凝血因子，同时可选用质子泵抑制剂①输注新鲜冰冻血浆②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原③血栓弹力图监测引导下的成分输血血小板缺