医学伦理学及医学面临的若干伦理问题

医学伦理学及医学面临的若干伦理问题柯奔[e-mail]fGeorgetownUniversity•Modernmedicineispainfullytornbetweenitstechnologicpossibilitiesanditstraditionaltrusteeshipoftheintegrityanddignityofthepersonsitserves医学面临的两大问题•医患关系恶化•高技术提出的挑战•解决办法：体制改革、政策修改行和完善、伦理教育、法律改革和执行医学伦理学/生命伦理学•医本仁术•医患关系•医学伦理学原则•病人的权利•高技术的挑战案例1：G大夫有错吗，错在哪里？•1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上异眼。第二天使一唐山烧碱烫伤的病人，后又使一北京老大娘恢复了视力。在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损，报案索赔50万元，并控以《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。•G大夫有罪吗？还是有错误？还是全对？“医本仁术”•医学/护理学是伦理性专业，医生和护士应是合乎伦理的行动者：“仁者爱人”(孔子)，体现对人的关怀。医学的目的：照料和治愈病人，解除病痛，预防疾病，促进和维护健康。•医学伦理学是医学知识使用的社会控制：医学“系人生死”“决人生死”，不可不慎。医学伦理学是防止医学知识伤害人，促进人的幸福、尊严和权利。•伦理学是人类行动的社会规范：行动三要素：行动者、行动、行动后果。伦理学研究应该做什么，如何做(个人、专业、单位、社会层次)以及应该做什么样的人。伦理是政策法律的基础。医患关系•两个独立人格自愿进入的关系：契约性质•信托关系(fiduciaryrelationship)：不是陌生人关系、不是一般的商品交换关系，医患双方在知识拥有上的不平等、病人的弱势地位•医患关系的第三方：病人的亲属、家庭•医患关系的第四方：资源管理、分配者医学伦理学原则/医生的义务•伦理原则是评价医务人员行动的框架。•不伤害non-maleficence：First,donoharm。不应有伤害病人的动机、不应造成本可避免的身体、精神、经济伤害。•有利beneficence：治愈疾病、缓解症状、解除疼痛、双重效应(doubleeffect)、利害得失的权衡、病人的客观利益和主观利益。•尊重respect：尊重病人在道德和法律上拥有的权利(下详)。•公正justice：“普同一等”(“劣生”)。分配公正(distributivejustice)。•互助solidarity：人体研究、艾滋病防治。病人的权利•权利是合理(伦理)或合法(法律规定)的要求。•基本的医疗护理权：病情所需的、尊重人的、公正的、负担得起的。•自主权或自我(家庭)决定权：医生的指导作用(医学家长主义medicalpaternalism)、医患价值观念的同异。•知情同意权：《纽伦堡法典》、知情同意四要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意。•保密隐私权：病人身体、病人机密信息。•病人的权利是医生的义务。医学伦理学专业特点•以问题为取向(problemoriented)•鉴定医学中的伦理问题或伦理难题：义务之间的冲突(“忠孝不能两全”)。•探索解决伦理问题或伦理难题的办法。•尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。•伦理论证v.非伦理论证：行剖腹产是，为了病人及其孩子的安全和健康、尊重病人的决定、增加医院收入、免得病人向法院起诉、没有办法改变病人决定。伦理论证•伦理论证是提供在一定情境下人们在道德上应该做的理由，而不是其他理由。•道义论论证(deontologicalargument)：行动本身是否符合还是违反伦理原则？•后果论论证(consequentialistargument)：行动后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利大于弊？与病人权利有关的法律•《宪法》第二章第19条•《民法通则》第五章第四节“人身权”(“生命健康权”)，第六章第三节“侵权的民事责任”•《执业医师法》、《消费者保护法》、《妇女权益保护法》、《残疾人保障法》、《未成年人保护法》、《母婴保健法》、《老年人权益保障法》等《执业医师法》：医生的权利和义务•第3章执业规则第21条医师的权利；...(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；(5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；........•第22条医师的义务：(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范；(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平《执业医师法》第37条：法律责任(1)•(1)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；•(2)由于不负责延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；•(3)造成医疗责任事故的；•(4)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；《执业医师法》第37条：法律责任(2)•(5)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；•(6)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；•(7)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；•(8)未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；•(9)泄露患者隐私，造成严重后果的；《执业医师法》第37条：法律责任(3)•(10)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；•(11)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；•(12)发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。《执业医师法》第40条：法律责任(4)•阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例2：不伤害•上海中医学院女学生A星期日在家用高压锅煮稀饭。高压锅爆炸，A颈部严重烫伤。送入上海闸北中心医院。当晚病人呼吸困难。找不到值班大夫。仅有一位护士值班，打不开氧气瓶。病人于清晨死亡。其时正值医院评级。医院百般掩盖过失。还从另一医疗单位弄来一份病理报告，证明病人死于心脏病。后经家属和同学努力，上海市医疗事故评定委员会作出了严重医疗事故的结论。电影：《女大学生之死》案例3：不伤害(精神伤害)•1986年怀柔农民Y被BM二厂招聘为合同工，8个月后因阑尾炎进厂职工医院(一级甲等医院)手术。术后发烧、疼痛难忍。被迫出院，病情日益严重。冲喜结婚后因病而被离异。1992年被北京康复中心为恶性肿瘤。多次自杀未遂。1994年再次试图自杀。自杀前与怀柔商场职工争吵被踢，送人民医院检查，发现腹内留有一块纱布。Y要求厂赔偿损失，厂只同意赔偿9000元。Y状告法院，要求赔偿医疗费和误工费14万元，精神损害12万元。医院副医长称：纱布留在腹内“按道理没有什么感觉”。党委书记称：“这没有什么精神损害”。最后协议赔偿20万元，其中精神损失6万元。案例4：不伤害•1998年2月6日16岁的男孩S因不慎腿部被剪刀刺伤，住进临汾第二医院动小手术。2月18日术前医生W建议让血头L领个17岁卖血少年H输新鲜血300毫升给S，手术中又让H输1050毫升。H仅拿到675元。几天后，W建议S转院到北京304医院。2月28日304医院告知S的父亲，S已感染上艾滋病病毒。1998年10月临汾市医疗事故鉴定为三级医疗事故。家属不服。卫生部进行了干预。案例5：有利/尊重客观利益v.主观利益•患者L，女，35岁。因胃溃疡合并大出血，由其丈夫护送至医院急诊。夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终身不得安宁。所以尽管医生再三劝她输血治疗，但她仍然拒绝输血。此时患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压低至60/40mmHg，丈夫表示同意输血，但患者仍说：不要违背我的信仰。•宗教信仰、病人主观利益v.伤害病人案例6：有利/尊重•一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患儿父母坚决不同意。此时患儿面部紫绀，生命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱到手术室，实施手术。患儿生命得救，患儿父母给医生跪下致谢。•家属决定(伤害)v.医生干预(有利)案例7：保密/隐私•患者W，男，35岁。因阳痿到某医院泌尿科就诊。医生从病史中得知，W与妻子素来感情较好，但他在一次出差中与女同事发生了性关系，回家后紧张、焦虑，对妻子有负罪感，从而发生阳痿。妻子催促并陪伴患者来医院治疗。医生诊断为继发性阳痿，对其开导后，让其离开诊室，又让其妻子进入诊室。医生将实情告诉妻子，希望她合作而原谅W，阳痿便可慢慢痊愈。其妻子回家后提出离婚，W不能谅解医生行为，发生纠纷。案例8：保密/隐私•一对恋人到某医院进行婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是妊娠纹。医生问：你生过孩子吗？女方惊愕地回答：没有！但医生仍在体检表上签上正常。女方的男友在屏风后面听到了医生的问话，对女友产生了怀疑。他俩原计划婚前检查后去登记结婚，此时男方借口忘记带户口簿而回家。后男方解除了婚约，女方痛不欲生。她要求医院作进一步检查，上级医院检查结果是：外阴未婚型。女方向法院起诉医生。案例9：公正•某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。肝脏应该移植给谁？•高技术、稀有资源微观分配案例10：不伤害/保密•一精神病人P在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，试图安排P住进精神病院。但在P住进病院前他已杀掉了他的女友。•B错在哪里？•保密v.对第三者的严重伤害案例11：不伤害/保密•一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？•保密v.对第三者的严重伤害案例12：安乐死•1986年6月女病人X肝硬化晚期、肝性脑病、脑疝，救助无效。其一子一女要求大夫P对其实施安乐死。P注射了复方冬眠灵100mg，于翌日晨5时死亡。X另外两个女儿状告P。1990年3月汉中市人民法院公开审理该案三天，公诉人认为P的行为已触犯《刑法》第132条构成故意杀人罪。1991年5月17日法院一审判决：P的行为属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，宣告无罪。市检察院不服抗诉。1992年6月25日二审法院维持原判。高技术医学提出的挑战•生命维持技术、辅助生殖、基因组研究和及其应用、克隆技术均提出社会、伦理、法律问题：什么是人？谁是父母？什么算“优生”？什么该做？什么不该做(禁止)？•艾滋病提出如何对待艾滋病病人/感染者、同性恋、性工作者、药瘾者等社会、政策、伦理和法律问题。案例13:8个人可以做一个女孩的“父母”！•经甲夫妇同意，甲供卵给乙夫妇，甲的17个卵与乙先生精子受精，4个植入乙太太子宫内，生出一对双胞胎，其余胚胎冷冻保存。•乙夫妇同意将多余胚胎捐赠给丙夫妇。丙夫妇用了5个不同的代理母亲未能生出孩子。后来他们将1994年8月13日乙的一个冰冻的胚胎植入职业代理母亲丁体内，她曾为别人成功生过3个孩子。12天后丙夫妇与丁夫妇签订代理协议。•8个月后，丙先生去法院要求离婚。•几周后即1995年4月26日小孩J出生。丙太太要求抚养J，要求法院作出裁决：•家庭法院不同意，因为丙先生不是J的生物学父亲，又不是丙太太结婚期间生育的。•1996年2月上诉法院裁决丙太太可以抚养J。•1997年3月法院审议他们离婚时，认为丙先生没有贡献精子，不是J的