CRRT的指征和剂量-血液净化治疗

©2007,GambroLundiaAB1CRRT的指征和剂量中区培训师黎广祥Debatescontinued......©2007,GambroLundiaAB21.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√©2007,GambroLundiaAB3关于CRRT的概念©2007,GambroLundiaAB4CRRT的概念ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗©2007,GambroLundiaAB5Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996©2007,GambroLundiaAB61.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√©2007,GambroLundiaAB7关于AKI与ARF©2007,GambroLundiaAB8急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（ARF）•1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。•近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。•近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭。©2007,GambroLundiaAB91.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√©2007,GambroLundiaAB10关于ARF的存活率©2007,GambroLundiaAB11背景迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。©2007,GambroLundiaAB121.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√©2007,GambroLundiaAB13关于CRRT时机与生存率©2007,GambroLundiaAB14如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？Whichoneisthebest？BUN/Cr尿量RIFLE标准ICU住院时间©2007,GambroLundiaAB15BUN能否界定CRRT的介入时机无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率Gibney.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2008;26:473–484.©2007,GambroLundiaAB16肾小球滤过率vs血清肌酐含量A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-4030246810120255075100125肾小球滤过率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)“肌酐正常范围”©2007,GambroLundiaAB17血清肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。©2007,GambroLundiaAB18尿量能否界定CRRT的介入时机Souichi.HemodialysisInternational.2004;8:320--32586%14%EarlygroupLategroupARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量30ml/h持续3h,14casesLategroup尿量20ml/h持续2h,14cases©2007,GambroLundiaAB19ICU住院时间能否界定CRRT的介入时机ACase-Controlstudy64例心脏外科术后AKI患者Earlygroup手术后0.78d,36casesLategroup手术后2.55d,28casesMaqsood.Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithacuterenalfailure.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery.26(2004)1027–1031.©2007,GambroLundiaAB20RIFLE标准2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的：根据肾功能对病人进行分期分期–风险期–损伤期–衰竭期结局：–肾功能丧失–终末期肾病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,2005©2007,GambroLundiaAB21RIFLE标准--金标准风险期Risk损伤期Injury衰竭期Failure肾功能丧失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低25%UO0.5ml/kg/hrx6小时肌酐升高x2或GFR降低50%UO0.5ml/kg/hrx12小时肌酐升高x3或GFR降低75%或血清肌酐4mg/dl并且急性升高0.5mg/dlUO0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时持续性ARF=肾功能完全丧失4周终末期肾病(3个月)ESRD早期开始肾小球滤过率GFR准则尿输出量准则©2007,GambroLundiaAB222005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者首次采用RIFLE分期评价AKI的预后Bell.NephrolDialTransplant(2005)20:354–360L+EF©2007,GambroLundiaAB23AKI的RIFLE分期与预后该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。©2007,GambroLundiaAB100•清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”病人结局/存活率•BUN60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine”©2007,GambroLundiaAB25病人结局/存活率CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00开始CRRT血尿素氮BUN生存者死亡者©2007,GambroLundiaAB26合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率:5.5%8.8%11.4%26.3%13.3%©2007,GambroLundiaAB27心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响30天內死亡率(%)-0.4到+0.10.1到0.9•在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击•再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassniggetal,JAmSocNephrol2004©2007,GambroLundiaAB28CRRT开始的时机对预后的影响全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999©2007,GambroLundiaAB29急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机卫生部血液净化SOP2010年1月-第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2010ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标-RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。©2007,GambroLundiaAB30结论CRRT开始的时机对患者结局的影响-越早开始生存率越高©2007,GambroLundiaAB311.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√©2007,GambroLundiaAB32关于CRRT的适应症©2007,GambroLundiaAB33CRRT的临床适应症（分类一）肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB、IABP、ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CH