髋关节翻修

髋关节翻修•近年来，随着全髋关节置换术（totalHiparthroplastyTHA）的广泛开展，THA的指证有所扩大，进行髋关节置换的患者也日趋低龄化，手术量不断提高，相应的也越来越多患者需要翻修。2000年American统计的翻修占到了17%，英国90年到2002年翻修增加了60%。•我国人工关节置换经过40多年的发展，90%以上都能使用10-15年，最新的人工髋关节已经能够使用20年以上。随着人口老龄化、关节置换的高疗效格比、疗效的可预知性，越来越多的病人乐意接受此手术。关节置换病人越多面临翻修病人越多。•造成翻修的因素很多，主要因素有以下几条：•1、髋关节不稳（医源性技术、假体质量骨长入等等）•2、假体周围感染•3、聚乙烯磨损后假体周围骨溶解和无菌性松动•THA翻修的目的：•1、获得稳定的髋关节•2、恢复髋关节的旋转中心•3、恢复肢体的长度•4、获得最佳初始和远期固定•翻修髋臼缺损分型及重建•AAOS分类法：美国骨科医师协会（AAOS)•Paprosky分类法•Mallory分类法•AAOS分型将髋臼骨缺损分为五型。Ⅰ型为髋臼节段性、非包容性骨缺损，骨缺损累及髋臼环支撑结构或内侧壁；Ⅱ型为腔隙性、包容性骨缺损，骨缺损仅累及髋臼环内部而髋臼支撑结构未累及；Ⅲ型为髋臼腔隙性（包容性）骨缺损同时存在节段性骨缺损；Ⅳ型为累及髋臼前、后柱的严重骨缺损，髋臼连续性中断；Ⅴ型髋关节融合无法确定真臼。•Ⅳ型又分为三个亚型：Ⅳa型，髋臼连续性中断，轻度节段性或包容性骨缺损；Ⅳb型，髋臼连续性中断，中度或严重节段性或包容性骨缺损：Ⅳc型，髋臼连续性中断，髋臼既往接受过放射治疗。•AAOS分型仅仅依据骨缺损的类型，对骨缺损的范围、部位并未涉及。因此，尽管AAOS髋臼骨缺损分型被广泛采用，但这一分型方法无法对髋臼重建提供有价值的指导。•Paprosky分型•髋臼骨缺损Paprosky分型由美国医生Paprosky等人于1994年提出。此分型法对髋臼骨缺失程度、部位进行评估，有利于指导治疗、选择骨重建方式及髋臼假体。•Paprosky分型的主要标志是旋转中心上移程度、坐骨骨溶解、泪滴骨溶解及髋臼相对于Kohler线的位置变化。髋臼旋转中心上移提示骨缺损累及髋臼顶及前、后柱，坐骨骨溶解提示髋臼后柱骨缺损同时有髋臼后壁骨缺损，泪滴骨溶解和假体越过Kohler线提示髋臼内侧骨缺失。•Paprosky分型将髋臼骨缺损分为三型：Ⅰ型，髋臼环完整；Ⅱ型，髋臼环部分破坏，但髋臼锉磨后有足够的骨量保证非骨水泥髋臼假体能够获得稳定的初始稳定；Ⅲ型，髋臼环支撑结构破坏。•其中Ⅱ型、Ⅲ型又根据骨缺损部位及程度分为不同的亚型。在指导治疗方面，PaproskyⅢ型骨缺损通常需要大块结构植骨和（或）金属垫块、髋臼加强环或定制髋臼假体提供支撑以重建髋臼。此分型方法不仅可以预测髋臼骨缺损，对重建髋臼同样具有指导意义，因此Paprosky髋臼骨缺损分型同样被广泛应用。•Ⅰ型，髋臼环完整（刘xx男72岁）•Ⅰ型，髋臼环完整(杜XX男32岁）•Ⅰ型，髋臼环完整(赵xx•Ⅲ型，髋臼环支撑结构破坏。（吴XX女52岁）•Ⅲ型，髋臼环支撑结构破坏。（唐xx男64岁）•重建修复办法：•1、打压植骨+非骨水泥臼•2、打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼•3、结构骨植骨+骨水泥臼•4、结构骨植骨+打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼•等•髋臼翻修要达到的标准：•1、成功的髋臼翻修要达到髋臼假体与髋臼骨面紧密接触，假体稳定固定，最大限度地降低假体与骨面间的微动，确保远期假体表面骨长入，同时具有稳定的力学构造，使应力能够分散在假体周围骨；•2、重建的髋臼位置（前倾角、外展角）良好，能避免术后发生脱位的风险；•3、重建髋关节解剖中心，恢复髋关节正常的生物力学环境。•股骨骨缺损分型及修复•AAOS分型法•Paprodky分型法•AAOS分型法：•分为两大类即：阶段性和腔隙性缺损•I型：阶段性缺损•a、股骨近端皮质缺损•b、局部缺损（前、内、后侧）•c、完全性缺损•d、中间段缺损•e、大转子缺损•II型：腔隙性缺损•a、松质骨缺损•b、髓内侧皮质骨缺损•c、膨胀性骨缺损•III型：混合型•IV型：股骨对线不佳，旋转或成角•V型：股骨变细，髓腔狭小或闭锁•VI型：股骨不连（继发于股骨骨折）•Paprosky分型：分型根据干垢端的缺损和股骨干是否连续分为：•I型：股骨干骺少量缺损，骨干完整，少见•II型：股骨干骺广泛缺损，骨干完整•IIIA型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，在股骨颊部有至少4cm完整皮质骨•IIIB型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，从末梢到颊部完整皮质骨《4cm。•IV型：广泛的干骺端损害，峡部无骨性支持，髓腔增宽股骨骨缺损修复1、髓内打压植骨2、皮质骨+颗粒骨植骨3、皮质骨+颗粒骨+结构植骨•PaproskyI型股骨缺损图示，（孙XX男67岁）•PaproskyII型股骨缺损图示；（崔xx男61岁）分别为一例生物型股骨柄松动合并PaproskyII型骨缺损病例植入全多孔涂层股骨柄的术前和术后前后位X片。PaproskyII型股骨缺损图示；（康xx男60岁）分别为一例生物型股骨柄松动合并PaproskyII型骨缺损病例植入国产瓦格纳股骨柄的术前和术后前后位X片。•PaproskyIIIA型股骨缺损图示；IIIA型骨缺损但股骨峡部残留长度4cm可供假体在骨干部分固定、（刘xx男72岁）为一例骨水泥型股骨柄无菌性松动病例选用Zimmer的Wagner置换的术前和术后前后位X片。•PaproskyIIIB型股骨缺损图示；骨水泥型股骨柄松动合PaproskyIIIB型骨缺损病例的前后位X片；朱xx男75岁以Zimmer的WAGNER柄置换后的前后位X片，可供假体获得骨干部固定的宿主骨残留峡部长度4cm。•PaproskyIV型股骨缺损图示；（李XX女61岁）假体松动并假体周围骨折以国产加长生物性股骨柄重建并钢板捆绑带固定后的术后前后位X片。•股骨柄翻修的目的：恢复髋关节生物力学结构的同时获得假体的轴向和旋转稳定性。