髋关节脱位-

髋关节脱位与治疗髋关节应用解剖•髋关节：髋臼-股骨头构成杵臼关节•唇盂：髋臼周围纤维软骨构成，增加了髋臼深度。股骨头关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内。•关节囊坚韧•韧带：前方强大髂股韧带关节囊下壁比较薄弱，髋关节脱位时股骨头容易从下方脱出参考书目：《坎贝尔骨科手术学》（第12版）《实用骨科学》（第4版）等髋关节脱位原因髋关节结构稳固，高能量损伤才能脱位，车祸、高坠伤等髋关节后脱位原因：髋关节屈曲90°位，过度地内收并内旋股骨干，股骨颈前缘及髋臼前缘处形成支点，股骨头受杠杆作用而脱位；当髋关节屈曲90°位，外力作用于膝部沿股骨干方向向后，或外力作用于骨盆由后向前，亦可使股骨头向后脱位，有时可合并髋臼后缘或股骨头骨折。髋关节前脱位原因•外力杠杆作用为主，强度外展时，大粗隆顶端与髋臼上缘形成支点，患肢再稍外旋，使股骨头由前下方薄弱区脱位。•股骨头可向前下移位，停留在闭孔内；或向上向前移位，停留于耻骨上支平面合并伤•股骨头骨折•髋臼骨折•股骨干骨折（可能造成髋关节脱位漏诊）•骨盆骨折（处理需谨慎）•同侧的膝关节损伤（MRI检查发生率为89%）•坐骨神经损伤（10%—15%查体鉴别要提防）•前脱位致股动、静脉循环障碍，或伤及股神经坐骨神经损伤坐骨神经：从梨状肌下方穿出，且有多种变异脱位整复后约3/4病例麻痹可逐渐恢复复位后麻痹无改善，且怀疑有骨折片在持续压迫神经，则需尽早手术探查。髋关节脱位分型股骨头与脱臼位置关系和撞击力的方向决定所产生的损伤类型。以髂坐线(Nelaton)为标准：•前方——前脱位•后方——后脱位•中心脱位：股骨头突破髋臼底部或入盆腔（合并有髋臼横行骨折，或髋臼顶骨折或者髋臼复杂性骨折，并入髋臼骨折处理)Nelaton氏线：坐骨结节至髂前上棘的连线。正常情况下，此线经过大转子尖端，当股骨颈骨折或髋关节后脱位时，大转子尖端可向上移位超过此线。•Kaplan氏点：仰卧位，两腿并拢伸直，分别从左、右大转子尖经同侧髂前上棘各做一条延长线，正常情况下，二线在脐上相交，其交点称Kaplan点。如一侧大转子因股骨颈骨折或髋关节脱位而向上移位时，此交点则移至脐下，并偏向健侧。髋关节脱位诊断与治疗髋关节后脱位诊断：髋关节屈曲、内收、内旋和短缩畸形大粗隆向后上脱位达Nelaton线之上，影像学检查•X线片：股骨头位于髋臼的外上方有无合并髋臼后缘骨折X线表现：后脱位股骨头变小，股骨头变大。后脱位时小转子有可能因为肢体的内旋而不可见。前脱位时，小转子可因肢体的外旋而全部显现。影像学检查•CT：关节内残留的骨软骨碎块？有无髋臼骨折？记住开CT髋关节后脱位分类Thompson和Epstein分型：•I型:脱位伴有或不伴有微小骨折•II型:脱位伴有髋臼后缘的孤立大骨折•III型:脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折•IV型:脱位伴有髋臼底部骨折•V:脱位伴有股骨头骨折治疗：•新鲜髋关节后脱位，应立即施行手法复位•即使合并髋臼或股骨头骨折者，亦应即刻整复•闭合复位仅可尝试1或2次一旦失败，则应行切开复位，以防对股骨头进一步损伤闭合复位失败原因:股骨头穿出后关节囊形成扣眼嵌入梨状肌、闭孔肌及上、下孖肌髋臼缘唇撕裂髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡髋关节后脱位闭合复位方法•AIlis手法复位•EastBaltimore手法复位•Bigelow手法复位（问号法）•Stimson重力复位法•1.AIlis手法复位：可无需麻醉，最稳妥•患者仰卧，术者站在患髋侧旁，一助手固定骨盆，术者一手握住踝部，另一前臂屈肘套住腘窝。•徐徐屈髋屈膝至90°，然后用腘窝部前臂沿股骨干长轴持续向上牵引•同时用握踝部的手下压小腿，并向内外旋转股骨，以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回至囊内，可感到弹响，然后伸直外展患肢。•成功的关键是手法轻柔、稳妥，屈髋提拉股骨时需要等肌肉放松后再行复位。复位困难时另一助手可用手将大粗隆向前下推，协助复位。AIlis手法复位2.EastBaltimore手法复位•患者仰卧，医师一手从患侧小腿下穿过搭于助手肩上，同理助手也把自己的手搭于主诊医师肩上。第2助手固定患者的骨盆。•用偏向患者下肢的手抓住患者的踝部，必要时控制肢体的旋转。•医师和第I助手随后起身(沿着牵拉髋部和膝部的方向)，从而施加一个向上的力使关节复位EastBaltimore手法复位•Bigelow手法复位•病人仰卧位，助手固定骨盆•医师一手握住患肢踝部，另一前臂置于屈曲的膝关节下，沿畸形方向纵向牵引•于持续牵引下，保持内收内旋位，屈髋90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髋关。（即“？”法。左侧为正问号，右侧为反问号。此方法杠杆作用有发生股骨颈骨折的可能。）Bigelow手法复位•Stimson重力复位法•病人俯卧，患肢下垂于桌边外•操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°，一助手固定骨盆•屈曲的膝关节远端，小腿后面施以纵向向下牵引，轻柔地内外旋股骨协助复位Stimson重力复位法•切开复位:手法复位失败，手术切开复位，手术以后切口为宜(Kocher-Langebeck)•注意术中从最初的筋膜切开直至显露出坐骨神经，均需注意防止损伤坐骨神经•注意保护血供：切断梨状肌和闭孔内肌时，保留其进入梨状窝的附着部lcm;保留股方肌的完整性，避免损伤旋股内侧动脉的终末支；防止干扰滑膜下支持带血管；保留附着股骨颈的关节囊。髋关节前脱位诊断：患肢呈明显外展、外旋、屈曲及延长畸形在闭孔或腹股沟附近可触到股骨头X线片：股骨头在闭孔内或耻骨上支附近手法复位•患者仰卧位，一助手固定骨盆•另一组手握住小腿，屈膝90°，徐徐增加髋部外展、外旋及屈曲，并向畸形方向牵引，使股骨头与闭孔或耻骨上支分离。•术者站在对侧，一手把住大腿上部，向外下按压，一手用力将股骨头向髋臼内推进.•同时在牵引下内收患肢，当感到股骨头弹响时即已复位手法复位失败的原因：•多为嵌入软组织如股直肌、髂腰肌和撕裂关节囊及•股骨头嵌入关节囊的“扣眼”手法复位失败，应早期切开复位•可通过Smith-Peterson入路•在闭孔脱位中，由于股骨头与闭孔前外侧相撞，易发生股骨头前上方压缩骨折，有些学者建议在CT片上股骨头压缩2mm时，应撬起压缩部位并植骨。陈旧性髋关节脱位•脱位超过3周者为陈旧性脱位•髋部软组织损伤已在畸形位置下愈合，髋臼内的血肿已机化变为结实的纤维组织，关节囊的破口已经愈合；股骨头被大量的疤痕组织粘连，固定于脱臼位置•关节周围肌肉也发生挛缩•患肢失用性骨质疏松，尤其是粗隆间及股骨颈，在手法复位时易发生骨折。对陈旧性脱位多主张手术切开复位.髋关节脱位复位后处理《坎贝尔骨科手术学》•单纯股骨头脱位复位后，只要患者能够耐受疼痛，就可以渐进性的拄拐负重训练。•股骨头后脱位患者需要遵循后脱位的预防措施至少6周。复位后的前2年需密切随访，股骨头的坏死很可能发生在这个时间段髋关节脱位复位后处理《实用骨科学》单纯髋关节后脱位的患者手法复位后，可用皮肤牵引固定，于轻度外展位置3-4周，即可扶双拐下地活动，但2-3个月内患肢不负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，伤后每隔2个月拍X线片I次，大约在1年左右证明股骨头血供供给良好，无股骨头坏死方可离拐，逐渐恢复正常活动。髋关节脱位合并骨折处理CT扫描评估关节内骨折块的大小和位置根据急诊的基本原则(依据骨析块的大小和患者的情况)处理患者髋关节脱位并发症股骨头缺血坏死：•关节囊撕裂及圆韧带断裂可能影响股骨头血供，有10%-20%病例发生缺血坏死•在12个月左右于X线照片上可见到缺血坏死•早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，是预防股骨头坏死最为有效的方法。•Stenart和Milford在对128例脱位及骨折脱位的回顾中，发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。在他们的报道中，缺血坏死在闭合复位者中占15.5%，在切开复位者中占40%，总的缺血坏死率为21.2%。•Brav在262例脱位和骨折一脱位的报道中，发现在损伤后12h内复位的髋关节中，缺血坏死的发生率为17.6%,而在12h后复位的髋关节中，缺血坏死发生率则高达56.9%•Houguard和Thomsen报道，6h以内复位的髋关节中，缺血坏死发生率为4%，而超过6h以上者高达58%创伤性关节炎：•此为晚期合并症，这是缺血性坏死不可避免的结果。•也可发生于髋脱位合并关节面骨折者•一般说，脱位整复后2-3年内患者应避免任何负重过多，以推迟或减轻创伤性关节炎发生术后再脱位：•无论手法复位或手术髋后脱位，均有可能发生再脱位的可能