肠外肠内营养操作规范

1肠外肠内营养临床操作规范（2006版）第一部分住院患者营养风险筛查（NRS2002）方法第二部分肠外营养支持规范第三部分肠外营养液输注途径操作规范第四部分肠内营养输注泵操作规范Ⅲ.肠外肠内营养操作”规范”（2006版）第一部分住院患者营养风险筛查方法一、营养风险筛查概念：由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。营养风险筛查需要用体质指数（bodymassindex,BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5≤BMI24）。用于筛查的4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近期内3－1个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。二．营养风险筛查方法第一步：首次营养筛查筛查项目是否1BMI20.5?2患者在过去3个月有体重下降吗？3患者在过去的1周内有摄食减少吗？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第二步：第二次营养筛查营养状态受损评分疾病的严重程度评分Δ没有0分正常营养状态没有0分正常营养需要量轻度1分3个月内体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低25%50％。轻度1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度2分一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度3分BMI18.5且一般情况差或1个月内体重丢失5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100％。重度3分需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝总分年龄超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。2＊表示经过循证医学验证过的疾病。ΔNRS2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。￥对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划。包括：1）严重营养状态受损（=3分）2）严重疾病（=3分）3）中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）4）轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）（执笔：蒋朱明，陈伟，江华，陶晔璇）第二部分肠外营养支持规范一．适应证参见《指南适应证》相关部分。二．禁忌证血流动力学不稳定。终末期肝肾功能衰竭。胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。三．支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。（二）中心静脉1.经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（2周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）2.锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr。（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。（三）二合一（Two-in-One）附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。（图1）3保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意事项：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。图1肠外营养配制途径五．肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。（一）热卡一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。（二）氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡:氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（三）脂肪乳剂根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。（四）葡萄糖成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。表1．人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液2000100405%GNS2000308-葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液410%G2000--表2.几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca++（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25--复方电解质输液602549---25（七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。表3每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA（视黄醇）ugRE800,7003000D（维生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美国标准)K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黄素）mg1.4,1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0**为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；1ug=40IUVitD；（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。表4每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg(umol)15.5,11.545,37铜mg(umol)2.0*8.0铁mg(umol)15,20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）胰岛素通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。肝素肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作5用。但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）表5肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白质（g/(kg.d)）qdqd体液平衡体重qd~qodbiw~tiw水肿、脱水表现qdqd出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqd其他临床体征体温其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室检查血气分析必要时必要时血常规biw~tiwqw~biw血Na，K，Clbiw(或调整用电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqwprn凝血功能肝功能qwqw~q2w肾功能qwqw~q2w血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。八．肠外营养支持的并发症及其防治机械性并发症：详见静脉输注路径章。感染性并发症导管性败血症：详见静脉输注路径章。内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。代谢性并发症血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50m