重症颅脑损伤的护理

重症颅脑损伤的护理神经外科颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力所造成的损伤。多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在。头皮损伤：1、头皮血肿2、头皮裂伤3、头皮撕脱伤后两者出血多，可引起失血性休克。颅骨骨折：1、颅盖骨折2、颅底骨折意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。脑损伤：1、脑震荡2、脑挫裂伤3、颅内血肿：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。临床表现1、意识障碍2、头痛和呕吐3、瞳孔的改变4、锥体束征5、脑疝6、全身性改变临床表现—意识障碍1、意识障碍：意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，意识障碍程度的变化又提示病情好转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的表现非常重要。临床表现—意识障碍意识障碍的分级：嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。临床表现—意识障碍在临床护理过程中，要坚持连续动态地观察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转；如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情加重。临床表现—头痛和呕吐2、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重程度并无一定的关系。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。临床表现—瞳孔的改变瞳孔检查的方法：检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面最好用较聚光的光源看用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称临床表现—瞳孔的改变正常的瞳孔：自然光线下直径2-5mm两侧对称等大等圆，边缘整齐对光反射灵敏亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。临床表现—瞳孔的改变瞳孔的生理改变：正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。近视眼瞳孔大于远视眼。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。临床表现—瞳孔的改变瞳孔改变的意义：临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较临床表现—锥体束征锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体中较为重要。对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：Ⅰ：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。Ⅱ：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。Ⅲ：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。Ⅳ：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。临床表现—脑疝脑疝（brainherniation）是颅内压增高的严重后果。由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。临床表现—脑疝颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。成人正常颅内压：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）儿童正常颅内压：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常见颅内压增高的原因有：⑴脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；⑵高碳酸血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多；⑶脑积水。临床表现—脑疝头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现，称为颅内压增高的“三主征”正常视神经乳头水肿视神经乳头临床表现—脑疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下临床特点：头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫。枕骨大孔疝幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。临床特点：突然呼吸不规则或停止。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝临床表现—全身性改变（一）生命体征的改变：先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢性高热。“两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即cushing征），脑疝早期症状。枕骨大孔疝突发呼吸停止。临床表现—全身性改变（二）水、电解质代谢紊乱：⑴低钠血症：颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，导致水盐代谢激素的分泌异常。⑵高钠血症：较低钠血症少见。（三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤患者。临床表现—全身性改变（四）应激性溃疡：重型颅脑损伤后发生率高发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关，在上述因素作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，如果出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。临床表现—全身性改变（五）凝血机制障碍：重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍脑组织富含组织凝血活酶（tissuethromboplatin），伤后释放入全身循环中，通过外源性途径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（DIC）。颅脑损伤分型颅脑损伤病人的病人按格拉斯哥昏迷记分法（Glasgowcomascale，GCS）分为轻、中、重三型。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分能自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1能对答，定向正确5能对答，定向有误4胡言乱语,不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1能按吩咐完成动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1颅脑损伤分型轻型：13~15分，昏迷＜30分钟中型：9~12分，昏迷30分钟~6小时重型：3~8分，昏迷＞6小时或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。重症颅脑损伤的护理重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。（一）病情观察1、意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，护士可通过呼唤病人的名字，简单的对话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人的意识状态。2、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20%甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，不能混淆。3、生命体征的观察：呼吸、脉搏、血压和体温的变化。（一）病情观察4、颅内压(ICP)监测颅内压监测：是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法。ICP值正常：5~15mmHg轻度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg颅内压监测仪（二）加强呼吸道护理1、呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救的关键。2、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在30%~50%，保持血氧饱和度＞95%。3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。气管切开病人（二）加强呼吸道护理气管套管有两种：合成塑料类的一次性套管和金属套管。应根据病人的病情，选择适宜的气管套管：选择合成塑料类套管：①病情危重随时需使用呼吸机患者；④易出血患者；②带管时间短；③易误吸，呕吐选择金属套管：①预计带管时间长；②无需联接呼吸机；③拔管前的试堵阶段。（二）加强呼吸道护理气管切开护理：病房环境要求：设单人病人，室温18~20℃，湿度50%~70%，定时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。保持气道通畅，及时吸痰；严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰每次不超过15秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常用湿化方法）（二）加强呼吸道护理气管套管护理：观察气切处有无渗血及皮下气肿；每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜；每日更换气垫纱布1~2次，如被污染随时更换，套管周围皮肤用0.5%碘伏消毒，1~2次/天，以防切口感染。金属气管套管，每6~8小时清洗消毒内套管一次。塑料一次性套管做好气囊管理：气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。监测囊内压力表4~6小时一次，维持囊内压力在25~32cmH2O。气囊测压表（二）加强呼吸道护理堵管和拔管：气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。先堵1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24~48小时，呼吸平稳即可拔管。拔管后切口不必缝合（因环状软骨愈合较快，缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般3~5天愈合。（三）体位及皮肤护理病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向健侧；病情稳定者，头部抬高15—30°，以利脑部静脉回流，降低颅内压；去骨瓣减压者，避免骨窗处受压；小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝。经常改变体位，翻身、扣背，每2h一次，保持床单平整、干燥，预防褥疮。（四）管道护理重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身。各管道一般护理常规：保持管道通畅；注意观察引流液的量、颜色、性质；严格无菌操作，预防继发感染；还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。脑室引流管•脑室引流装置高于头部10-15