新生儿复苏新进展(科内讲座)

新生儿复苏新进展上海市儿童医院新生儿科胡勇新生儿复苏复苏必要性我国开展新生儿窒息复苏历程国内外新生儿窒息复苏现状2005新生儿复苏新指南复苏必要性新生儿窒息－－全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一WHO统计－－每年500万的死亡新生儿中约有100万死于新生儿窒息(20%～30%)复苏必要性2002年中国妇幼卫生监测结果－－新生儿死亡率为29.2‰，其中因窒息死亡的比例为20.5%近年来新生儿窒息仍是我国新生儿的第一或第二大致死原因复苏必要性约10％新生儿出生时需帮助建立呼吸、约1％需进一步复苏世界范围人口出生基数庞大→→需复苏的新生儿总数非常可观我国开展新生儿窒息复苏历程上海一妇婴1958年研制成新生儿喉镜、气管内导管和加压给氧器械,正式开始儿科医师进产房上海一妇婴国内首先实行Apgar评分,并在国际上首创连续评分,对及时发现窒息和减少死亡起到积极作用我国开展新生儿窒息复苏历程上海市第一妇婴保健院----承担国家“七·五”攻关项目－－新生儿窒息复苏研究1963和1983年两次向全国发表复苏方法的建议着重研究新法复苏器械、录像、教具的国产化编写《新生儿窒息复苏必读》,去部分省市试点办短训班,方法与发达国家基本一致我国开展新生儿窒息复苏历程上海一妇婴石树中教授----1994年在全国围产学术会议宣讲岗前复苏培训,并倡议要把新法复苏像培训新法接生一样普及到全国为把新法复苏普及到基层,特创建发表了“简易新生儿评分法”我国开展新生儿窒息复苏历程上海一妇婴石树中教授----1996年主办上海新生儿新法复苏研讨会,交流上海8年来在全国17个省市办班的效果－－窒息病死率降低39.2～88.1％指导上海奉贤县开展复苏技术“比武”活动,全县窒息病死率下降78.9%新生儿复苏水平始终居国内前列全球新生儿窒息复苏现状新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率中国新生儿窒息复苏现状为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司中华医学会围产医学分会强生儿科研究院美国儿科学会－－共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划中国新生儿窒息复苏现状近年在新生儿窒息复苏领域开展工作：将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版）翻译成中文作为本项目的培训教材制定了新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作中国新生儿窒息复苏现状培训工作于2004年7月2日至7月7日在北京举办了项目的国家级培训班和第一期省级培训班（20个省）于2005年4月18至22日举办了项目的第二期省级培训班（10个省）各省市的学员学成后作为师资，在各省市一级一级办学习班，继续向下培训，项目给于技术、教材和物资方面的支持，培训工作将普及到县乡级2005NeonatalResuscitationGuidelines2005新生儿复苏新指南新生儿复苏新指南－－2005年国际心肺复苏联席会议颁布新版新生儿复苏指南适用范围－－☻出生时需要复苏☻出生后需要复苏－－最初几周至几个月内新生儿复苏流程图Figure.NeonatalFlowAlgorithm新流程图特点(1)“ABC三步曲”每步只占30秒“快”新流程图特点(2)“序”先A→再B→后C→最后D“未插管不按压”－－未通气做胸外按压毫无价值“未按压不给药”－－无有效通气及循环时用药犹如“鞭打疲马”新流程图特点(3)评价婴儿出生后反应保暖、开放气道（头后仰）、清理气道、擦干身体、刺激呼吸气囊面罩气管插管胸外按压用药DABC倒金字塔100％10％通气新流程图特点(4)操作actionevaluation评价决策decision“EDA循环”复苏流程ImmediatePostbirthAssessment快速评估TemperatureControl保温－－防止体热丢失©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器将新生儿放在辐射热源下TemperatureControl保温－－防止体热丢失全身擦干拿走湿毛巾TemperatureControl保温－－防止体热丢失在应用常规保暖措施后，极低出生体重儿（1500g）仍易发生低体温建议在应用常规保暖措施的同时，在辐射加热下覆以塑料膜（食品级、耐热塑料）来维持体温该技术存在引起体温过高的轻微风险，需严密监测以免体温过高Hyperthermia高热发热产妇所生婴儿----围产期呼吸抑制、新生儿癫痫和脑瘫的发生率增高、死亡的风险增加动物研究提示，在缺血期间或缺血后高热与脑损伤的加重存在相关性对缺氧缺血新生儿避免高热尤为重要复苏流程A(Aairway)－－通畅气道仰卧体位，头略后仰，鼻吸气位，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高2~2.5cm颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态PositiontheHeadina“Sniffing”PositiontoOpentheAirway摆正体位－－建立通畅的呼吸道PositiontheHeadina“Sniffing”PositiontoOpentheAirway摆正体位－－建立通畅的呼吸道©2000AAP/AHA复苏时正确和不正确的头位先M（mouth)后N(nose)－－因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内CleartheAirwaywithaBulbSyringeorSuctionCatheter吸净口鼻粘液ClearingtheAirwayofMeconium胎粪污染羊水－－清吸？不再建议对所有的胎粪污染儿进行产时清吸（如肩娩出前）关于新生儿生后清吸的其它建议没有改变羊水中有胎粪？否↓是在头娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部↓新生儿有活力？*是↓否吸引口腔和气管↓继续进行最初步骤的其它部分：清洁口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位（必要时）吸氧*有活力的定义是:哭声响亮或规则呼吸、肤色红润,、肌张力好及心率100次/min,ClearingtheAirwayofMeconium胎粪污染羊水－－清吸？胎粪吸引管正确方法拍打和轻弹足底磨擦背部InitialBreathsandAssistedVentilation触觉刺激错误方法挤压胸部拍打背部将大腿压向腹部扩张肛门扩约肌等InitialBreathsandAssistedVentilation触觉刺激PeriodicEvaluationat30-SecondIntervals评价婴儿☻呼吸☻心率☻肤色复苏流程B(Breath)－－诱发呼吸UseofOxygenDuringNeonatalResuscitation新生儿复苏用氧Currentevidenceisinsufficienttoresolveallquestionsregardingsupplementaloxygenuseduringneonatalresuscitation迄今尚无充分的证据来回答新生儿复苏用氧的所有问题UseofOxygenDuringNeonatalResuscitation新生儿复苏用氧对于足月新生儿复苏过程中出现青紫或者需要正压通气时，使用纯氧有研究表明，使用低于100％的氧气复苏同样有效如果以低于100％的氧气开始复苏，而在出生后90秒钟仍无改善，则改用纯氧如果无氧可用，则使用空气进行正压通气UseofOxygenDuringNeonatalResuscitation新生儿复苏用氧采取措施减少超早产儿（＜32周）氧损伤使用氧混合器及氧饱和度监护仪选用空气和纯氧之间的氧浓度进行正压通气----尚无研究证明使用何种特定的氧浓度调节氧浓度以使氧饱和度逐渐增至90％当氧饱和度超过95％时，则下调氧浓度心率不能较快地达到100次/分以上----纠正任何通气的问题并使用纯氧UseofOxygenDuringNeonatalResuscitation新生儿复苏用氧有选择地采取措施----减少超早产儿（约小于32周）的组织过氧化损伤产房没有条件使用氧混合器及脉搏氧饱和度仪,且来不及将产妇转移至具备条件的地方－－复苏用氧原则同足月儿没有足够的证据显示，短期的纯氧复苏对早产儿有害Bag-and-MaskVentilation球囊面罩正压通气适应证生后无呼吸或喘息样呼吸有呼吸但心率低于100次/分DevicesforAssistingVentilation辅助通气装置流量控制压力限制通气装置（如T型复苏器）----适合新生儿特别是早产儿在出生时实施正压通气复苏自动充气复苏囊／麻醉复苏囊－面罩----大多数复苏过程中获得有效通气的基本装置呼吸频率40～60次/分挤压节率“嘭嚓嚓”－－“三步舞曲”插胃管以减轻胃扩张胃扩张－－可能抬升膈肌阻碍肺完全扩张可能返流并吸入Bag-and-MaskVentilation球囊面罩正压通气Bag-and-MaskVentilation球囊面罩正压通气球囊面罩通气－－要求助手协助以适当频率和压力开始通气后,助手报告心率和呼吸音----评估通气效果首先评估心率如无改善，则评估胸廓运动及呼吸音EffectivenessofAssistedVentilation球囊面罩正压通气有效性主要标志----心率增快其它标志----肤色改善自主呼吸肌张力改善在实施球囊面罩通气30秒后，助手检查上述标志EffectivenessofAssistedVentilation球囊面罩正压通气胸廓不起伏应检查－－是否面罩密闭不好复苏囊是否漏气气道是否通畅（体位、分泌物堵塞）LaryngealMaskAirway喉罩球囊面罩或气管插管通气失败：气道喉罩----一种可供选择的有效辅助通气方式UseofC02Detector呼出气CO2监测呼出气CO2监测----判断新生儿（包括极低出生体重儿）气管插管位置心率迅速增加----判断气管插管位置是否正确和通气是否有效的最佳指标复苏流程C(Circulation)－－维持循环ChestCompressions胸外心脏按压适应证正压给氧（100%浓度）30秒心率仍60次/分ChestCompressions胸外心脏按压双拇指法双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨下1/3(乳头连线下方1cm)，其余手指托住患儿背后。优点：不累，易控制压下的深度食中指法用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨着力于下1/3。优点：不影响脐静脉给药，适用于手小的操作者目前认为双拇指法的效果优于食中指法ChestCompressions胸外心脏按压压下深度－－胸前后径1/3产生触及脉搏的效果按压时间－－稍短于放松时间注意避免损伤肋骨及肝脏与正压呼吸配合，按压3次，捏球1次，不能同时按压及捏球两人配合－－比例3：1按压的频率每分钟90次，呼吸30次。ChestCompressions胸外心脏按压EndotrachealTubePlacement气管插管适应证羊水胎粪污染且患儿分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏；病情需要长时间正压呼吸实施胸外心脏按压给药需要，如气管内给肾上腺素，早产儿给表面活性物质等疑有膈疝；极低出生体重儿EndotrachealTubePlacement气管插管气管插管EndotrachealIntubation气管插管巧用左小指“推”、“靠”、“按”、“摸”气管插管气管插管复苏流程D(Drug)－－药物治疗Medications药物新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂和25%和50%葡萄糖已废止，恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充分的正压人