睡眠呼吸暂停与糖尿病及并发症关系

陆菊明解放军总医院内分泌科2011.7哈尔滨背景OSA的诊断糖尿病与OSA密切相关糖尿病伴OSA与糖尿病并发症相关糖尿病OSA的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）中枢性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea/hypopneasyndrome,OSAHS）NormalCompleteCollapse呼吸暂停低通气PartialCollapse打鼾血压增高血氧饱和度变化交感神经活性增强胸腔内压力呈负压改变OSA时的病理生理学改变呼吸暂停60秒连续频繁的呼吸暂停呼吸暂停持续期间动脉氧分压下降4.7～6.7kPa舒张压逐步上升可达17kPa心输出量下降至原有的50%，严重的发生心肌缺血，缺氧，窦房、房室和束支传导阻滞，室性心动过速、心搏停止，突然死亡阻塞性睡眠呼吸暂停的危害常见症状习惯性打鼾呼吸暂停白天睡眠过多其他症状疲劳/工作能力下降易激动记忆力减退抑郁人格改变清晨头痛性功能下降夜尿增多相关疾病高血压代谢综合征2型糖尿病CVD高速公路上车祸的常见原因！5秒！2008年阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸学组中华医学会糖尿病学分会2010年背景OSA的诊断糖尿病与OSA密切相关糖尿病伴OSA与糖尿病并发症相关糖尿病OSA的治疗所有2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现以下情况时：1.打鼾、白天嗜睡；2.肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；3.顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型；4.夜间心绞痛；5.夜间顽固、严重、复杂难以纠正的心律失常；6.顽固性充血性心力衰竭；7.反复发生脑血管疾病（出血性或缺血性）；8.癫痫；9.老年痴呆；10.遗尿、夜尿增多；11.性功能障碍；12.性格改变；13.不明原因的慢性咳嗽；14.不明原因的红细胞增多症等。阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸学组中华医学会糖尿病学分会2010年病史•打鼾•白天嗜睡•呼吸暂停（别人见证）•多导睡眠图监测金标准家用（简易）睡眠图监测OxymetryplusRespeffortORRespflow如RESMED睡眠监测仪：AHI，最低氧饱和度诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≥5次/h。根据呼吸暂停-低通气指数（apnea-hyponeaindex，AHI）和夜间血氧饱和度将睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）分为轻、中、重度，AHI作为主要判断标准：轻度5~15中度15~30重度30夜间最低SaO2作为参考背景OSA的诊断糖尿病与OSA密切相关糖尿病伴OSA与糖尿病并发症相关糖尿病OSA的治疗IDF对OSA与糖代谢异常的解释IDF2008Spiegel,K.etal.Nat.Rev.Endocrinol.2009,5:253–261OSA在不同人群的患病率DavidC.L.CHEST2010;138(5):1101–1107OSA与性别，BMI，年龄和血压相关DavidC.L.CHEST2010;138(5):1101–1107男性OSA严重Huietal200200.511.522.533.5455to1515to3030AHIHOMASpiegel,K.etal.Nat.Rev.Endocrinol.2009,5:253–261J.Clin.Endocrinol.Metab.2008,93:3878–3884PCOS与IGT，HOMA，OSATheNursesStudy.Al-Delaimy.AJE2002155:387-393Adjustedforage,historyofhighcholesterol,historyofhighbloodpressure,timeperiod,smoking,BMI,physicalactivity,alcoholuse,familyhistoryofdiabetes,usualsleepingposition,numberofhoursofsleepperday,&yearsofshift-work4-foldincreaseinprevalenceinmalediabetesSelectionbiaspossibleQuestionnairescreeningmayoverestimateprevalenceOSAmorecommoninmenwithdiabetesWestetalThorax61:945-9502006SDBinWhittierSampleNegative28%Mild37%Mod/Severe35%糖尿病患病率（inWisconsinsleepcohort）(n=1387)ReichmentetalAJRCCM20051721590-1598*Apnea-HypopneaIndex(AHI)Numberofapneasandhypopneas/hourofsleep例数35男性27女性8平均年龄（岁）44.5±10.3平均BMI（Kg/M2）29.9±4.64正常(AHI5)7例（20%），男4例，女3例轻度（AHI5-15）9例（26%），男5例，女4例中度（AHI15-30）6例（17%），男5例，女1例重度（AHI30）13例（37%），男11例，女2例解放军总医院内分泌科的检查结果背景OSA的诊断糖尿病与OSA密切相关糖尿病伴OSA与糖尿病并发症相关糖尿病OSA的治疗80%50%50%35%30%30%AnginaCoronaryArteryDiseaseAllHypertensionAtrialFibrillationCongestiveHeartFailureDrug-ResistantHypertensionSjostrometal.Thorax2003Loganetal.J.Hypertension2001Javaherietal.Circulation1999Schaferetal.Cardiology1999Sanneretal.ClinCardiology2001Somersetal.Circulation2004MacyMei-szeLui，CHEST2009;135:950–956OSA病人的CRP水平与病情相关OSA病人的DM眼病明显增高Diabet.Med.27,423–430(2010)背景OSA的诊断糖尿病与OSA密切相关糖尿病伴OSA与糖尿病并发症相关糖尿病OSA的治疗选择治疗方法OSA鼻腔及鼻咽的异常软腭、悬雍垂、舌异常颌骨、颞下颌关节肥胖OSA治疗选择减体重,戒烟酒手术治疗OSA治疗选择药物治疗矫治器舌体位置保持器带通气管的舌体位置保持器可调节型晚间固位器SILENSOR改良型Herbst矫治器KlearwayAppliance经鼻面罩持续气道正压通气（CPAP）CPAP–持续正压气道通气1981年被首先应用与OSA的治疗(Lancet)Mosteffectivenon-invasivetherapy7.07.58.08.59.09.5AllpatientsHbA1c7%HbA1c(%)BeforeCPAPAfterCPAPBabuetal.ArchInternMed.2005;165:447-52P=0.06P=0.02CPAP治疗已经成为生活方式干预之外第二个非药物干预能降低血糖的治疗措施视网膜细胞对缺氧非常敏感OSA导致反复低氧糖尿病伴有威胁视力的视网膜病变人群中，中重度OSA患病率很高“CPAP终点研究”在英国刚开始失明的主要原因LogMARafterCPAPuse,highversuslowcompliers(mean±SEM).MasonRHetal.Thorax2010;65:A161-A161KanekoetalNEJM2003348;1233-41Dorkova,Chest2008;134;686-692CAPA治疗对CVD的改善作用Milleronetal.EurHeartJ200425:728-734;OSA治疗，CVD预后改善Marinetal.,2005Lancet治疗相应疾病与OSAHS有关的手术拓宽气道OSA治疗选择鼻部手术腺样体手术悬雍垂腭咽成形术舌成形术颌骨手术舌骨手术气管切开术59.618.2752.3676.7380.1695.25治疗前治疗后AHIlSaO2SaO2OSA患者手术前后睡眠呼吸功能的变化301医院资料认识、宣传手术、非手术诊断、评估病因、基础预防及早期诊治规范切实有效的治疗准确定位多学科综合治疗研究我们应该清醒了！