内科胸腔镜检查术

内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液诊断中的价值长海医院呼吸内科姚小鹏内科胸腔镜检查要点简介内科胸腔镜检查的适应证原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗禁忌证广泛的胸膜粘连剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者操作要点若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空气，或者使肺压缩20%左右胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg病人健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查对可疑病灶应多处活检并发症及其处理疼痛发热胸膜腔内出血皮下气肿持续性气胸肿瘤种植循环系统并发症临床评价胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜结果临床资料296例住院患者，男性195例，女性101例，年龄18~83（53.5±20.2）岁，病程1~24（2.8±1.9）月均为经至少2次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能明确诊断渗出性胸腔积液患者296例患者中接受硬质胸腔镜检查者240例，半可曲电子胸腔镜检查56例。确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为87.5%（210/240）和85.7%（48/56），两组差异无显著性（P＞0.05）明确诊断病例中恶性肿瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%)结果172例恶性肿瘤中肺癌转移134例（腺癌112例，鳞癌16例，小细胞肺癌6例），恶性胸膜间皮瘤12例，乳癌胸膜转移9例，胃癌胸膜转移6例，淋巴瘤4例，直肠癌胸膜转移3例，肾透明细胞癌胸膜转移2例，卵巢癌胸膜转移1例，白血病1例86例良性疾病中结核性胸膜炎74例，慢性炎症10例，结节病2例镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常296例胸腔积液患者胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系镜下表现例数比例(%)与病理学诊断对应关系胸膜单发或多发结节15652.7恶性肿瘤占96.8%(151/156)结核性胸膜炎占1.3%(2/156)结节病占0.6%(1/156)胸膜粟粒样结节7124.0结核性胸膜炎占76.1%(54/71)恶性肿瘤占18.3%(13/71)结节病占1.4%(1/71)胸膜充血、水肿3812.8结核性胸膜炎占47.4%(18/38)恶性肿瘤占21.1%(8/38)胸膜未见明显异常217.1均未见特异性改变胸膜增厚粘连103.4均为慢性炎症所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳多数患者活检部位有少量出血，无须处理术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%的患者需要使用镇痛药术后72h内有1.7%（5/296）的患者出现38℃左右的发热，对症处理后消失有1.4%（4/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留并发症结论内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、准确率高的诊断方法对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸腔镜检查是不合适的建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行内科胸腔镜检查支气管镜代胸腔镜检查简介适应证禁忌证纤支镜的消毒：⑴洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分⑵将插入部浸泡在1∶1000的新洁尔灭或洗必泰溶液中30min，浸泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液⑶用75%酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精1min左右，连续抽吸空气数分钟，以使管内外充分干燥⑷悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒4小时⑸福尔马林的配制：36%甲醛液15ml，加水至20ml，蒸发1.5m3即可操作要点有两种进镜的方法：⑴钝性分离法止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长10cm，内径为7mm的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的支架⑵套管针法切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜临床评价优点：⑴纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受⑵纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面⑶纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚缺点：⑴纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。Olderburg作了对比，纤支镜活检阳性率为56%，硬质胸腔镜活检阳性率为88%⑵与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏诊⑶止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹⑷活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗