乳腺癌的放射治疗

乳腺癌的放射治疗复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈佳艺乳腺癌放射治疗•乳腺癌总体介绍•局部解剖和淋巴引流•临床分期•临床诊断•原位癌的放射治疗•早期乳腺癌的放射治疗1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后的放射治疗乳腺癌放射治疗•局部晚期乳腺癌的放射治疗1可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗2不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗•乳腺癌放射治疗技术•放射治疗和辅助化疗的时间配合•局部区域性复发的治疗•乳腺癌放疗常见放射损伤总体介绍•基本的流行病学•高危发病因素流行病学•发病率•世界范围内发病数约为720，000。•北美和北欧110/100，000•亚洲约30/100，000•上海40/100，000上海的发病率趋势•1972年20/100，000•1988年28/100，000•1997年40/100，000乳腺癌的发病率随着生活方式的西方化而增高年龄分布•30岁以下的乳腺癌占所有乳腺癌的2%•发病率随年龄增加而增加，至50岁左右达平台，经过绝经期后继续规则上升。•绝经期后发病率的上升在激素受体阳性的患者中更为明显。中国的发病高峰年龄在绝经前，较西方国家提前约10年乳腺癌发病危险性高风险组（RR4)中等风险组(RR2-4)低风险组(RR1-2)个人或家族不典型增生性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家族史酒精摄入史个人乳腺癌病史初次妊娠延迟或不育月经初潮早于12岁家族性乳腺癌易患综合症绝经后肥胖激素替代治疗双侧乳腺癌或/和绝经前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌家族史口服避孕药良性增生性乳腺病社会经济地位优越继往辐射史饮食因素（高脂肪？）诊断要点1.临床诊断•问诊•视诊•扪诊2.影象学诊断•钼靶片•超声波•CT•MRI病理学诊断•80%为浸润性导管癌•以SBR分级表示恶性程度•I-III级，其细胞增生活跃程度逐渐增高，恶性程度增加，相应的发生远处转移的机会增加。乳腺癌放射治疗•乳腺癌总体介绍•局部解剖和淋巴引流•临床分期•临床诊断•早期乳腺癌的放射治疗1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后的放射治疗乳腺癌的自然病程1.局部扩展•直接浸润周围的乳腺实质•导管内播散•直接侵犯淋巴管乳腺癌的自然病程2.淋巴道播散•临床与病理间的误差22%-46%.•内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿瘤所在象限有关•肿瘤直接侵犯胸壁时,肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.腋淋巴结分布示意图•第I组腋淋巴结胸小肌外侧•第II组腋淋巴结胸小肌深面•第III组腋淋巴结胸小肌内侧乳腺淋巴引流IIBREASTCANCERSpreadtolymphnodesSupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillaryMediastinalInternalmammaryInterpectoral(Rotter’s)腋淋巴结转移规律原发肿瘤转移几率(%)T128.4T251.3T367.9所有病例41.1根据U.Veronesi资料腋淋巴结循站转移规律第I站淋巴结转移数目第II、第III站淋巴结转移的几率(%)18.0225.3330.24个以上65.8腋淋巴结转移规律•腋淋巴结”跳跃式”转移现象越过第一站：1.2%越过第一和第二站：0.4%总发生率低于4%内乳淋巴结转移规律象限患者数内乳淋巴结转移数目%内侧62011819.0中线1222722.1外侧3776818.0111921319.0内乳淋巴结转移规律•影响内乳淋巴结转移的主要因素：1.腋淋巴结转移2.原发灶直径3.年龄4.原发灶象限根据U.Veronesi资料内乳淋巴结转移规律•腋淋巴结+原发灶外象限内乳转移几率19-42%内象限内乳转移几率44-65%•腋淋巴结-原发灶外象限内乳转移几率3-8%内象限内乳转移几率12-14%内乳淋巴结转移规律•在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现的几率分别为80%和20%。•根据尸检521枚内乳淋巴结•在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别为65%和5%。•根据118例乳腺改良根治术标本乳腺癌自然病程3.远处转移基本的预后因素:•腋淋巴结转移数目•原发肿瘤直径•组织学分化程度•激素受体乳腺癌复发和转移好发部位依次表现如下:•骨(30-60%)•局部区域性复发(20-35%)•肺和胸膜(15-30%)•肝脏(5-15%)BREASTCANCERSitesofdistantmetastasesSkinLiverBonePleuraLungLymphnodesBrain乳腺癌放射治疗•乳腺癌总体介绍•临床诊断•局部解剖和淋巴引流•临床分期•早期乳腺癌的放射治疗1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后的放射治疗乳腺癌分期-T•1997UICC-AJCC分期•Tx原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤证据•Tis原位癌,包括无实质肿瘤的乳头Paget’sdisease•T1原发肿瘤最大径2cm及以下•T2原发肿瘤最大径2cm-5cm之间•T3原发肿瘤最大径超过5cm乳腺癌分期-T•T4任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁,或皮肤T4a侵犯胸壁T4b皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃疡,或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺T4c兼有T4a和T4bT4d炎性乳腺癌乳腺癌分期–N1997版•Nx区域淋巴结无法评估•N0无区域淋巴结•N1同侧腋淋巴结转移可活动•N2同侧腋淋巴结融合或固定•N3内乳淋巴结转移乳腺癌分期–M1997版•Mx远处转移情况无法评估•M0无远处转移•M1有远处转移,包括同侧锁骨上淋巴结转移2002年版对比•N2同侧腋淋巴结融合或固定--1997•N2a同侧腋淋巴结融合或固定•N2b临床腋下(-),内乳淋巴结+2002版2002年版对比•N3内乳淋巴结转移--1997•N3a同侧锁骨下淋巴结和腋淋巴结转移•N3b同侧内乳和腋淋巴结•N3c同侧锁骨上淋巴结2002版改变分期的原因N3a–锁骨下淋巴结超声LABC1/3DFSOS+50%58%-68%83%Newmanetal.AmJSurg.2001,181:313-8.改变分期的原因•腋窝以外的淋巴结的意义•内乳淋巴结•锁骨上淋巴结改变分期的其他原因•考虑到下述因素对预后的不同影响•腋淋巴结转移的数目•微转移与孤立的肿瘤细胞•前哨淋巴结活检Stage0TisN0M0StageIT1*N0M0StageIIAT0N1M0T1*N1M0T2N0M0StageIIBT2N1M0T3N0M0StageIIIAT0,T1,*T2N2M0T3N1,N2M0StageIIIBT4N0,N1,N2M0StageIIICAnyTN3M0StageIVAnyTAnyNM1*Note:T1includesT1mic.UsedwiththepermissionoftheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC®),Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthismaterialistheAJCC®CancerStagingManual,6thedition(2002)publishedbySpringer-VerlagNewYork,0.5cmT1b:0.5cmT1cmT1c:1cmT2cmT1N0M0T2cmT1N0=noregionallymphnodemetastasisM0=nodistantmetastasisBREASTCANCERStageIIAT2N0M0N1=metastasistomovableipsilateralaxillarylymphnode(s)M0=nodistantmetastasis2cmT5cmNoevidenceoftumorT0T0T1N1M0}T2BREASTCANCERStageIIBT3N0M0N1=metastasistomovableipsilateralaxillarylymphnode(s)(p)N1a,N1b,N1cM0=nodistantmetastasisT5cmT2N1M0T3BREASTCANCERStageIIIAT0T1T2T3Metastasistoipsilateralaxillarylymphnode(s)N1=movableN2=fixedtooneanotherortootherstructures;orIM+/ALN-M0=nodistantmetastasisT3N1M0N2M0BREASTCANCERStageIIIBTumorofanysizewithdirectextensiontochestwallorskinT4d=inflammatorycarcinomaT4N0/N1/N2M0T4BREASTCANCERStageIIICAnyTN3M010或3或前哨淋巴结阳性N3=N3a,N3b,N3cBREASTCANCERStageIVM1=distantmetastasisAnyTanyNM1早期乳腺癌I期,IIA期,IIB期的T2N1可手术局部晚期乳腺癌IIB期的T3N0和IIIA期不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期乳腺癌综合治疗手段•外科手术•放射治疗•化疗•内分泌治疗局部/局部区域性治疗手段全身治疗手段外科手术乳腺根治术扩大根治术改良根治术Patey手术：保留胸大肌Auchincloss手术：同时保留胸大、小肌乳房保留手术象限切除肿块切除内分泌治疗•卵巢去势卵巢切除放射治疗LH-RH类似物•抗雌激素药物三苯氧胺法乐通•芳香化酶抑制剂(AromataseInhibitor)Letrozole(Femera)Anastrozole(Arimidex)Exemestane---适用于绝经后，绝经前需与卵巢去势联用•孕激素制剂辅助治疗疗程标准为5年内分泌疗效预测指标•ER/PR状况•复发患者除激素受体外，具备以下条件者1.无病间期(DiseaseFreeInterval)2年以上2.非内脏转移乳腺癌的化疗•意义联合辅助化疗在50岁以下患者中提高了7%-11%的生存率，在50-69岁的患者中提高了2%-3%的10年生存率。•指征明确不需要化疗的患者：T=1cm，N-，ER/PR+,SBRI级，年龄35岁以上放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位•乳房保留手术后的根治性放疗•高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗•无手术指征的晚期乳腺癌的放疗•局部复发患者的放疗•远处转移的姑息性放疗乳腺癌放射治疗•乳腺癌总体介绍•局部解剖和淋巴引流•临床分期•临床诊断•原位癌的放射治疗•早期乳腺癌的放射治疗1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后的放射治疗原位癌的治疗•小叶原位癌(Lobularcarcinomainsitu,LCIS)起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点：1.无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现2.多中心和双侧性3.长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌多中心和多灶性定义•多中心（Multicentricity):起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。多灶性（Multifocality)：同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。小叶原位癌•意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变•治疗手段选择：1.密切随访2.肿块切除加密切随访3.单纯乳房切除加对侧乳房密切随访4.预防性双侧乳房切除加I期重建5.化学预防（三苯氧胺）放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位导管原位癌•Ductalcarcinomainsitu,DCIS•局限于基底膜内的导管上皮恶变•组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型•钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中•早期患者80%仅有微钙化，无肿块•多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低•DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达