乳腺癌的治疗进展与现状

乳腺癌的治疗进展与现状乳腺癌的危险因素主要因素•年龄•性别•家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）•一侧患乳癌•导管或小叶原位癌•良性非典型增生次要因素•初潮早•绝经晚•肥胖•低剂量照射乳腺癌的流行病学•从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌•1/2以上乳癌病人65岁•在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但1996年的595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例•在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤乳腺癌的临床分期（AJCC/UICC)•0期：TisN0M0•Ⅰ期:T1N0M0•ⅡA期:T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0•ⅡB期:T2N1M0/T3N0M0•ⅢA期:T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0T3N1M0/T3N2M0•ⅢB期:T4AnyNM0/AnyTN3M0•Ⅳ期:AnyTAnyNM1乳癌的生物学行为•乳癌是全身性疾病•直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，已足可以形成转移•如无新生血管形成，肿瘤2-3mm•转移无固定模式•区域淋巴结不是滤过屏障•血性播散具有重要意义Halsted乳腺癌生物学理论（一）•肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行•肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---整快切除•淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地•区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有治疗上的解剖学价值Halsted乳腺癌生物学理论（二）•血行播散不是乳腺癌播散的主要途径，仅在晚期出现•肿瘤对宿主是自主性的•可手术乳腺癌是局部区域性的•手术范围和类型是影响预后的重要因素•局部复发完全是局部治疗的不彻底Fisher乳腺癌生物学理论（一）•肿瘤细胞扩散无固定模式•肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出挑战•淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映，预示转移可进一步发展而非播散的起源地•区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，具有反映肿瘤生物学价值价值•血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素•肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面性•乳腺癌早期阶段即属全身性疾病•不同的局部治疗方法对生存率无根本影响•治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现Fisher乳腺癌生物学理论（二）乳癌的治疗•原则：综合治疗•手术：只是治疗的开始，即使根治术也是相对的，局部治疗•放射治疗：局部治疗，是手术的补充•化疗•内分泌治疗•生物治疗•基因导向治疗乳癌的手术治疗•1894年Halsted根治术•五六十年代扩大根治术•七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成为主流手术•现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，而我国少于10%乳癌的保乳手术适应症•Tumorsize:3cm1998Clark5-15cm•Tumorposition:areolar2cmsingle•Pathology:DCISLobularcarcinoma•Axillarylymphnodes乳癌的保乳手术原则（一）•肿瘤与淋巴结分别切口•乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口•腋部切口平行腋褶线5-6cm•不必切除肿瘤区域的皮肤•切缘无严格限制，但要保证切缘净•瘤床最好放置金属标记•腋区淋巴清扫Ⅱ水平乳癌的保乳手术原则（二）•腋淋巴结的病理检查：10个•哨兵淋巴结：1-3个•腋窝术区放置负压引流•放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0乳腺癌的预后指标•肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、ER、PR•可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级•不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小转移灶乳腺癌的辅助内分泌治疗阻断雌激素对乳癌细胞的刺激•阻断雌激素受体TAM•阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa）•去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物乳癌的辅助内分泌治疗原则（一）•决定因素是瘤组织受体状况，ER(+)•服TAM5年优于2年•TAM可降低对侧及保乳的风险•ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM•卵巢去势可降低风险乳癌的辅助内分泌治疗原则（二）•ER(-)不推荐使用TAM•TAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检•白人妇女70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加•目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果乳癌的辅助内分泌治疗方案•TAM:10mgb.i.dor20mgqd*5y•氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特250mgbidp.o二周后无副反应改为250mgqid，氢化考的松100mgqd二周后改为20mgbid芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病例36%，对骨转移疼痛疗效较好•兰他隆250mgIMq2W第二代，瑞宁得1mg或来曲唑2.5mgqd•MA160mgqdORMPA500mgbid乳腺癌的辅助化疗术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年龄大于70岁均可改善无病生存期和总生存期乳腺癌的辅助化疗基本原则（一）•联合化疗优于单药•疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性，不增加疗效•加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏毒性•ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效•无法证明超大剂量化疗优于标准化疗乳腺癌的辅助化疗基本原则（二）•紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物•化疗+TAM优于化疗•HER-2对化疗的指导意义尚待研究•大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+）或肿瘤1.0cm都应化疗;腋淋巴结（-）肿瘤1.0cm时需考虑其他预后指标。难确定不需化疗者•70岁是否化疗尚待研究乳腺癌的辅助化疗方案(1)•CMF:CTX100mg/m2p.oDay1-14q28d*6orCTX600mg/m2IVDay1,8q28d*6MTX40mg/m2IVDay1,8q28d*65-Fu500mg/m2IVDay1,8q28d*6•FACADM40-50mg/m2Day1q21d*6LN(+)3•A-CMFADM50-60mg/m2Day1q21d*4CMF*6LN(+)4ZhaoJianxin:乳腺癌的辅助化疗方案(2)•AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60IVq21*4thenP175IVQ21*4LN(+)7-10乳腺癌的辅助化疗的一些问题•紫杉类是否用辅助化疗？LN（+）≧4？•疗效与剂量强度相关，65%有效剂量疗效下降，85%以上保证疗效，FEC中EPI100mg优于50mg，5年无病生存率和总生存率分别为65%、76%vs52%、65%•干细胞移植化疗：1999ASCO基本否定，LN（+）≧10？乳腺癌的辅助放疗•保乳术后常规•术前T3/T4，术后腋淋巴结≧4•利用电脑计划和先进的放疗设备•放疗最好于术后6个月内完成•放疗是手术的补充和延续，不能替代化疗与内分泌治疗乳腺癌的免疫治疗乳腺癌的免疫调节剂治疗现状•中国免疫支持治疗57%•日本33%•美国25%免疫治疗对乳腺癌基本无效应选择最经济最合理的治疗方案乳腺癌的临床研究新进展•乳癌的早期发现方法•前哨淋巴结活检•乳癌的新辅助化疗•保乳手术乳癌的早期发现方法•美国癌症协会推荐：≧40岁妇女，每年一次钼靶及体检：20-39岁每3年一次临床检查；≧20岁每月一次自检；高危人群适当提早检查。自检+临检+钼靶•钼靶发现90%的DCIS(12-15%)~~钙化•乳管镜：乳管灌洗液细胞学检查•数字化钼靶、MRI、B-超（致密性乳腺）前哨淋巴结活检的历史•Virchow1863基本概念•Cabnas等1977阴茎癌前哨淋巴结•Morton等1992四肢黑色素瘤•Krag1993乳腺癌前哨淋巴结•Giuliano1994方法前哨淋巴结活检的方法•染料法•同位素法•并用法Cody等1564里乳癌总检出率为86%，敏感性95%，假阴性5%前哨淋巴结活检的临床意义•Fisher1985年1800例N0乳癌,根治、单切或单切加放疗，术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移，根治与单切加放疗十年生存率无差异。•腋淋巴清扫不提高生存率只是防止复发，其并发症为16-18%上肢肿胀，16-42%患肢运动障碍。•前哨淋巴结活检可减少并发症前哨淋巴结活检的研究重点•前哨淋巴结活检的作用•腋淋巴结微转移的临床意义•前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫的关系乳癌的新辅助化疗70年代，乳癌化疗60-80%客观缓解，10-20%完全缓解。目的：•降期：不能手术---能手术，不能保乳---能保乳•提高生存率？目前尚无差于术后辅助化疗的报道乳癌的新辅助化疗方案•FAC/FEC•NA:NVB+A25d1,8q21*2•NF:5-Fu500NVB25d1,8q21*3•Hceptin-P:CR20%•P-ACF•AC乳癌的解救化疗方案•FAC/FEC•PAP135-225（175）A60d1q21•NA•NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu350d1-3,LV350d1-3q21)•EAP(A20d1,8,VP-1670d4-6,DDP50d2,7q28•ETP晚期乳癌的不同治疗方法比较治疗方法总有效率显效时间中位缓解期毒性内分泌30－40％2－3月12－16月小化疗50－70％1.5－2月8－12月大1995Abeloff保乳手术历史•60年代就有此报道，未重视•NSABPB04单切+放疗同根治术疗效相同•NSABPB061985改良根治与局切+放疗•1990MILAN结果：保乳手术可作为乳腺癌的治疗手段之一保乳手术•局部广切+术后放疗•危险因素：年龄、癌周EIC成分、切缘状态、术后放疗与辅助化疗Summary•乳癌的切除手术不是治疗的结束，只是治疗的开始。•个体化治疗•医患沟通•缩小手术范围•综合治疗谢谢