乳腺癌规范化、个体化、综合治疗

乳腺癌的规范化、个体化与综合治疗12012年全球预测新发病例为1676600例，年死亡病例521900，占癌症妇女死亡的15%终身患乳腺癌的危险性为12.2%，即约1/8-1/9妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性“全球排名第一的红颜杀手”有明显上升趋势，正以每年3%的速度递增年龄标化率(ASR)为每10万人21.6例，城市地区的ASR(34.3例/10万女性)是农村地区的2倍(17.0例/10万女性)我国上海发病率最高，2010年为70/10万发病前十位恶性肿瘤及构成（2015中国肿瘤登记年报）3发病年龄：20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，高发年龄段45～59岁，尤其绝经前女性多见（54%），较西方国家提前约10年乳腺癌特定年龄组发病率（2015中国肿瘤登记年报）4高风险组（RR4)中等风险组(RR2-4)低风险组(RR1-2)个人或家族不典型增生性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家族史酒精摄入史个人乳腺癌病史初次妊娠延迟或不育月经初潮早于12岁家族性乳腺癌易患综合症绝经后肥胖激素替代治疗双侧乳腺癌或/和绝经前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌家族史口服避孕药良性增生性乳腺病社会经济地位优越继往辐射史饮食因素（高脂肪？）61、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好74、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此型分化低，预后差。5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变8根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节乳腺影像检查：彩超、钼靶、MRI等有利于诊断活检：空心针穿刺活检、真空辅助微创活检、影像引导下钢丝定位手术活检等（乳房肿块切除活检已不是目前主要活检方式）肿瘤标志物及分子标志物9钼靶与超声各有所长、超声在致密乳腺中具备优势，钼靶对微小钙化灶较为敏感相辅相成强强联合患者女、71岁，左乳头溢液一月查体：未触及乳房肿块彩超：乳腺未见异常钼靶：左乳内下象限散在钙化灶术后病检：导管内癌10标本量充足，降低乳腺病变诊断低估率，对恶性病变可完成免疫组化可完整切除良性病变11肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：对于多数肿瘤来说都可以引起CEA升高糖类抗原(CA153)：对于转移性乳腺癌的早期诊断有很重要的价值分子标志物雌激素受体ER孕激素受体PR人表皮生长因子受体HER-2细胞的增值指数Ki-67：越高，说明处于增值周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快12采用14%作为判断Ki-67高低的界值以20%作为PgR表达高低的判定值。St.Gallen共识（2015版）：根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2015;24(9):2206-2223.13靶向治疗手术化疗放疗内分泌治疗规范化、个体化综合治疗乳腺癌的治疗方法曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等改良根治、保乳、前哨、重建等绝经前后及药物的选择保乳与根治术后放疗、靶区的多样性新辅助、术后辅助、晚期与维持等14152005年美国FDA明确个体化治疗的定义个体化治疗通常是指“对正确的患者（RightPatient），在正确的时机（RightTime），给予正确剂量（RightDose）的正确治疗（RightTreatment）乳腺癌个体化治疗是在全面收集具体患者临床、病理、基因、肿瘤生物学因子等疾病信息，以及患者生存环境、经济状况、医疗条件等因素的基础上，制定出切实可行的“量身定做”的治疗方案，以求获得最佳的治疗效果16根据病人的具体的情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围(病理分期)和发展趋势，有合理地、计划地应用现有的治疗手段的最佳组合，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量随着生物医学技术的飞速发展，乳腺癌治疗模式已逐步由传统的生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变。目前对乳腺癌的治疗已呈现着手术微创化、辅助放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多方面综合治疗趋势，能更加有效的提高患者生存率及生活质量17乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗治疗受体内多种因素的影响，并根据危险度区别对待18危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下6条：①标本中病灶大小（pT）≤2cm；②分级a1级；③瘤周脉管未见肿瘤侵犯b；④ER和/或PR表达；⑤Her-2基因没有过度表达或扩增c；⑥年龄≥35岁。中度阴性以下6条至少具备一条：①标本中病灶大小（pT）＞2cm；②分级2～3级；③有瘤周脉管肿瘤侵犯；④ER和PR缺失；⑤Her-2基因过度表达或扩增；⑥年龄＜35岁。1～3个阳性未见Her-2基因过度表达和扩增且ER和/或PR表达。高度1～3个阳性Her-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失。≥4个阳性a：组织学分级/核分级；b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性患者的分级；c：Her-2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。19乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)全乳房切除术保乳手术前哨淋巴结活检术乳房再造术20保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受有其严格适应症与禁忌症欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗已成为早期乳腺癌的首选治疗方法放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾21概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即前哨淋巴结（sentinellymphnode,SLN）SLN预测乳腺癌区域淋巴结转移的准确率可达97%原发肿瘤较小者，SLN经常是惟一受累的淋巴结，因此，对临床检查腋窝淋巴结(-)者，SLN活检术有取代腋窝淋巴结清扫的倾向22保乳切除标本需缝线标明上、下、左、右及基底切缘做术中冰冻，阳性侧补切，需保证切缘阴性术腔放置银夹标识或者不缝合遗留血清肿便于术后放疗定位前哨淋巴结活检阴性，可不行腋窝淋巴结清扫术前哨淋巴结通常要求3-4枚23前哨淋巴结活检阳性，需行腋窝淋巴结清扫术24我国与发达国家相比，乳腺癌切除术后的乳房再造率很低，预防性切除及再造更少。那是因为：1、乳房再造的观念和知识还非常不普及2、社会偏见及家属的阻挠3、肿瘤外科医生未宣教和告知4、医疗保险不涵盖5、一些医院缺乏整形外科医生，或肿瘤医生与整形外科医生之间缺乏合作6、乳房再造技术发展不平衡25重建的时机乳房重建分为即时乳房重建（Ⅰ期乳房重建）和后期乳房重建（Ⅱ期乳房重建）重建的术式假体植入自体组织移植：①背阔肌肌皮瓣(LDF)；②腹直肌肌皮瓣（TRAM）；③腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）；④臀大肌肌皮瓣（SGFF）等26假体置入27腹直肌肌皮瓣28背阔肌肌皮瓣29⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行30普通放疗：乳腺/胸壁野：照射剂量：6MV-X线，全乳DT50Gy/5周/25次原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm，用合适能量的电子线或X线小切线野补量总剂量：DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量锁骨上/腋顶野：照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接调强适形放射治疗：年轻、乳腺大的患者可能受益更大CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区3132早期乳腺癌保乳术后放疗靶区2.乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证：对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需术后放射治疗:1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁2）腋淋巴结转移大于等于4个3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗33放射治疗靶区及剂量1）锁骨上/下野照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野照射剂量：可采用X线或电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射3435乳腺癌根治术后锁骨上下野及胸壁野—电子线照射36乳腺癌根治术后锁骨上下野——适形照射乳腺癌根治术后腋窝靶区——适形照射3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。38⒈晚期乳腺癌化疗目的：晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。符合下列某一条件的患者首选化疗：1）年龄小于35岁；2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；3）ER/PR阴性；4）存在有症状的内脏转移。392.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗适应症：1.浸润性肿瘤2cm。2.淋巴结阳性。3.激素受体阴性。4.HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。5.组织学分级为3级。目的:在于降低肿瘤复发率，提供总生存率。403.新辅助化疗目的：新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。若能达到pCR，则预示较好的远期效果适应证：1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证4142术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案：AC-T/P（T多西他赛;P紫杉醇）；4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗（AC-TH、PCH等）43晚期乳腺癌的内分泌治疗适应证：◦1）ER和/或PR阳性的复发或转移性乳腺癌◦2）有骨和软组织转移◦3）无症状的内脏转移◦4）复发距离手术时间较长，一般大于2年◦5）受体不明或受体阴性的患者，如临床病程发展缓慢，