CUA的新进展

CUA的新进展前言•CUA（calcificuremicarteriolopathy;calciphylaxis)•主要发生在继发有甲旁亢的CKD病人•也报告发生在肾功和钙磷代谢正常的病人•发病率的上升与广泛应用含钙的磷结合剂的V－D3治疗甲旁亢相一致。•以前认为少有，现在的报告和认识逐渐增多。临床表现•典型症状始于病灶处皮肤感觉迟钝，•继之发生红斑、水泡进展至皮肤溃疡，•大多数病人可触及到皮下钙的沉积，病灶剧烈疼痛，周围组织搔痒，•病损在大腿或小腿呈对称性分布（“Kissing”lesions）。临床表现•根据累及的部位可分为远端型和近端型：•远端型发生在PTH升高的长期透析患者的小腿，切除甲状旁腺有效。•近端型常发生在PTH正常、短时期或没有透析的肥胖病人，病灶发生在大腿。诊断•CUA始于临床诊断然后需要组织学证实，•软组织放射学证实在皮肤小血管有树状的血管钙化灶。•放射性核素研究也显示软组织对骨示踪剂摄入的增加,•活组织检查是金标准。•活组织检查本身没有危险，但可导致溃疡的不愈合。诊断•病灶区域的活检显示小血管钙化、内皮血管纤维化、脂膜炎和组织坏死，•小血管（毛细血管、静脉和直径在600um以上的小动脉）有血栓形成，血管闭塞是坏死形成溃疡的主要原因。•病灶X线微分析显示钙和磷的沉积，但没有铝和铁。鉴别诊断•未梢血管缺血性病变；•胆固醇栓塞；•冷球蛋白血症；•华法令相关的皮肤坏死；•肾源性纤维化皮肤病。Nephrogenicfibrosingdermopathy发病机理•血管钙化是发生CUA的基础，•钙/磷代谢紊乱、过度钙化，钙的异位沉积•升高的血磷水平是引发CUA的重要因素。•尽管甲状旁腺影响钙磷代谢，但PTH与CUA的关系仍无直接的证据。•低氧血症的脂肪组织、营养不良、低蛋白血症和肥胖与发生CUA有关。•女性糖尿病和高的血磷水平是引发CUA的高危因素。发病机理•骨形态基因蛋白4（Bonemorphogenicprotein-4;BMP4）CUA钙化的启动因子。•骨桥蛋白(Osteopontin)致蜕落的细胞进入血管腔，先于血栓形成引起早期的阻塞。•钙化抑制因子•MGP（MatrixGLAProtein）•AHSG（α2-HeremansSchmiolGlycoprotein/fetuin-A）治疗•尽管还没完全弄清CUA的病因，•但应该充分注意ESRD的营养状况和钙的内环境的平衡，以预防发生CUA的发生。•增加透析量和使用高通量透析膜可以改变其发病率?•使用低钙透析液。一般治疗•通过调整饮食和使用磷结合剂控制代谢后，•需最大限度地促进伤口的愈合；•充分清除坏死组织、使用真空绷带、避免张力缝合、抗菌素的应用等都是重要措施。•剧烈疼痛可用鸦片类止痛药，宁可使用芬太尼而不使用吗啡，因吗啡的葡萄糖醛酸苷可产生低氧血症影响组织灌流。非钙结合剂治疗高磷血症•无机磷是促进血管钙化的重要因素，尿毒症血磷升高易于发生CUA。尽管使用含钙的磷结合剂可导致高钙血症和产生钙磷产物，但治疗高磷血症是紧急的。•非钙非铝的新型磷结合剂司维拉姆（Sevelamer）和镧剂不升高血钙，在理论上有很多优点。但报告的病例较少，还需进一步论证。甲状旁腺切除术•许多病例认为CUA与甲状旁腺功能亢进有关。•一些病例对照和前瞻性研究提倡带自体移植甲状旁腺全切或次全切，可精确控制钙磷代谢，并明显改善CUA的生存率，主要对远端型有效。•由于对一些CUA无效，PTH在CUA的发病机理和甲状旁腺切除术作用仍然不清楚。钙受体激动剂•使用一个新的钙受体激动剂Cinacalcet治疗CUA，•可迅速纠正血钙血磷和甲状旁腺激素的紊乱和碱性磷酸酶的水平，与CUA病灶的愈合相一致，•对不适合做甲状旁腺切除的病人是非常有效的治疗，但仅有一例报导。双磷酸盐治疗•有益于CUA病灶的愈合，静脉输注氨羟二磷酸钠(pamidronate)和口服1－二磷酸（Etidronate）成功的使用在CUA病例上。•有阻止结晶的形成、增加羟基磷灰石钙的重吸收作用；•它也抑制破骨细胞的前体进入骨表面和随后进入成熟细胞。•降低局部巨噬细胞的活性和炎症介子的释放。•可迅速改进CUA的疼痛和CRP水平。•其机理不可能是改善钙磷代谢和软组织的钙动员，可能抑制炎症介质的产生。其它药物治疗•组织溶酶原激活剂也成功的治疗单个老人的远端病变。•硫代硫酸钠成功的治疗CUA，可溶解饱和组织中的不吸收钙，转变为可溶解的硫代硫酸钙，溶解度高上千倍；产生谷光甘肽具有抗氧化作用，可使内皮细胞合成NO，修复内皮细胞的功能。•低分子肝素可联合高压氧、双磷酸盐联合治疗CUA。但抗凝剂要慎用，因华法令与CUA有关。高压氧治疗（HBO）•适宜于无甲状旁腺功能亢进和对甲状旁腺切除没有疗效的病人以及不适宜外科手术的病人，它是一个有效的促进伤口的愈合疗法。•依赖增加血液中可溶解氧的含量，释放氧以满足细胞的需要。•它除解决局部组织的低氧外，也通过刺激成纤维细胞的胶原形成和血管的生长促进伤口的愈合；也减轻水肿降低缺血再灌注损伤；•可增加中性白细胞的杀菌活性，具有杀菌和抑菌作用。HBO的副作用•有气压伤、纯氧的直接毒性、精神异常、中耳疼痛、肺的气压伤等。•中枢神经系统氧中毒表现为各种主观和客观症状如强直性阵挛性抽搐，发生率1/5000-1/10000，移除100%0%的纯氧可终止发作，通常没有后遗症。•精神障碍表现为幽居恐怖症，发生率在小的高压氧舱中。•通过对病人的教育和规范化操作可以减少这些并发症。预后•CUA尽管经过治疗但预后很差死亡率高达80%，•伤口继发于感染是常见死亡原因，•远端病变比近端病病预后要好。