颈动脉支架植入护理查房

西海岸神经内科2014.8脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一，特别对50岁以上的人危害更大。美国占人口死亡的第3位日本占人口死亡的第2位中国则占人口死亡的第1位脑血管疾病在急性发作之前有一缓慢过程，急性发作称为卒中缺血性脑卒中占75%－90%出血性脑卒中占10%－15%。缺血性脑卒中的病因：1.脑动脉栓塞：约1/3与颈动脉狭窄有关2.血流动力学因素3.血液学因素等颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄大动脉炎纤维肌性发育不良其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤等颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞1.高血脂；2.高血压；3.糖尿病；4.吸烟；5.体重超重与肥胖；6.生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等；7.其它：老龄化，男性多于女性。前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位颈总动脉起始段颈内动脉虹吸部大脑中动脉（一）有症状性颈动脉狭窄脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状TIA（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变(＜24h)缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等（二）无症状性颈动脉狭窄体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音年龄60岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群体检时发现颈动脉血管杂音通过辅助检查的结果综合分析1、多普勒超声2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、数字减影血管造影（DSA）药物治疗颈动脉内膜切除手术治疗颈动脉狭窄介入支架治疗内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗，同时应戒除烟酒和进行适当运动；药物治疗主要包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、调脂（他汀类）和脑保护治疗（如尼莫地平）等1968年出现了首例经皮血管成形术(PercutaneousTransluminalAngio-plasty，PTA)1974年球囊成形术(Bal-loonAngioplasty，BA)的发明，是血管成形术(Angioplasty)开始的标志，逐步应用于治疗闭塞性脑血管疾病随后又有了支架成形术(StentingAngio-plasty)。支架技术在我国虽然起步较晚，但发展较快，其治疗效果已接近国际先进水平。颈动脉支架以及用于颅内血管的各种球扩冠脉支架，在我国已广泛使用。颈动脉保护装置，俗称保护伞，制作精巧、操作方便，以过滤捕捉支架放置过程中的脱落栓子，使其脑栓塞并发症率降低到0%~1.2%。1、创伤小，相对也更安全一些；2、可治疗的狭窄部位范围广，甚至可用于颅内动脉狭窄的治疗。目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%～6%，死亡率1%远期疗效也有待更全面的评估：主要为支架对管壁的机械刺激和异物反应所引起的内膜增生、纤维化、血栓形成、管壁痉挛、瘤组织向腔内生长等原因造成的支架通道再狭窄同时，作为一种相对较新的技术，介入支架治疗的费用较手术昂贵研究人员正在开发新支架，如内皮细胞接种支架、临时性金属支架、药物洗脱性多聚物涂层支架、生物降解多涂层支架等，以期从根本上解决支架术后再狭窄或闭塞问题。症状性狭窄≥50%无症状性狭窄≥70%1.动脉硬化性颈动脉狭窄；2.外伤性、医源性颈动脉狭窄；3.颈动脉夹层动脉瘤；4.动脉内膜切除术治疗后再狭窄者；5.颈动脉血栓闭塞脉管炎；6.颈动脉内膜纤维组织形成不良；7.肿瘤压迫性颈动脉狭窄。存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍6周内有急性脑梗塞或出血史者血管解剖不合适伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗1.股动脉穿刺，参照之前造影结果，送入导引导管和微导丝；2.将微导丝通过狭窄处，若带保护伞，将伞在狭窄处远端撑开；3.顺微导丝将球囊送达狭窄处，扩张球囊，把动脉狭窄处撑开，满意后撤出球囊；4.顺微导丝将支架送至狭窄段，调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后，释放支架；5.再造影，若狭窄扩张满意，撤出导丝，手术完成。若不满意，可再球囊扩张。上述过程可简述为：置入微导丝―＞撑开保护伞―＞预扩张―＞置入支架―＞后扩张―＞完毕。上述器材知识：微导丝；保护伞；球囊；支架；大腿内侧开了一个2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入导管，在X线透视下，能清楚地看到导管在股动脉内的模样。专家操作手中一根柔软的导丝，在导丝引导下，导管依次通过股动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、左侧颈总动脉、左侧颈内动脉。打开球囊可以稍微扩张狭窄的血管。刘主任随后又把球囊收起，从导管中抽出来，接着将直径约2毫米的支架放入导管，再用一根很细的导丝，经过扭曲的血管，将支架推到血管狭窄处，准确定位后，再释放支架，支架就像一把打开的小雨伞，将已经堵塞了九成的血管撑开，血流顿时畅通，手术成功完成。记者看到，整个手术约45分钟，抽出导管后，患者大腿内侧穿刺的伤口甚至不用缝线，用纱块加压包扎固定就行了。1、右侧颈总动脉非钙化斑块，右侧颈动脉分叉处混合性斑块，管腔轻度狭窄2、左侧颈总动脉起始部混合性斑块，左侧颈总动脉远段非钙化斑块，管腔轻度狭窄；左侧颈动脉分叉处非钙化斑块，颈内动脉起始部管腔约重度狭窄；左侧颈内动脉颅外段远端混合性斑块，管腔约中度狭窄3、右侧锁骨下动脉混合性斑块，左侧锁骨下动脉非钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔重度狭窄或闭塞；可疑左侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔轻度狭窄4、符合颅内动脉粥样硬化改变；左侧椎动脉V5段约重度狭窄，左侧大脑后动脉P1段纤细，管壁毛糙5、左侧额叶软化灶，左侧额骨骨质不连续，请结合病史；双侧上颌窦及筛窦炎；双侧甲状腺结节灶；纵隔略增大淋巴结1.符合多发脑梗死（左侧半卵圆中心—放射冠区、基底节区、顶枕叶），请结合临床2.脑软化灶（左侧额叶、放射冠区）3.脑萎缩4.鼻窦炎（双侧筛窦、上颌窦及左侧额窦）1、心理护理2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维等药物3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮4、术前4-6h禁食禁饮5、练习床上小便，必要时术前置尿管1、穿刺点观察及护理2、饮食护理3、病情观察4、用药护理5、并发症预防及护理1.脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多导致。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。2.心动过缓及低血压：是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者可表现为头昏等。3.缺血性卒中：动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落导致，应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。4.血管痉挛：导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。5.穿刺点出血、血肿6.造影剂肾病7.支架塌陷、变形、移位。8.再狭窄：颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56%。1、潜在并发症：TIA发作2、潜在并发症：脑梗死、出血、脑血管痉挛、脑过度灌注综合症、心动过缓及低血压1.保持平静心理，避免情绪激动。2.低脂低热量易消化饮食；宣传戒烟的重要性，鼓励患者彻底戒烟；适当休息，合理运动，促进血液循环3.起床时动作应缓慢，先坐起10min后再起床，忌突然转头，以免引起低血压甚至休克告知患者脑卒中的先兆，如有不适及时就诊4.进行长期、严格、系统的抗凝治疗，指导患者口服抗凝药，不要间断，另外使用抗凝药物期间注意有无出血倾向。造影剂过敏：主要是皮疹术中造影剂严重反应术后低血压术后心动过缓术后出血：穿刺点、置入血管、脑出血过度灌注综合症？术后血栓形成