颈动脉狭窄支架介入治疗

颈动脉狭窄介入诊疗新乡市中心医院介入治疗科颈动脉狭窄定义颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)近段动脉硬化斑块形成导致的颈动脉管腔的狭窄，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变.颈动脉狭窄现状颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。1.动脉粥样硬化：斑块溃疡、血栓形成、远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因2.纤维肌发育不良3.高安氏病4.血管炎(包括放疗后)5.与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因临床表现无症状性狭窄无神经系统症状和体征，影像学有阳性发现有症状性狭窄一过性黑朦短暂性脑缺血发作(TIA)可逆性缺血性神经功能神经缺失完全中风颈动脉狭窄的诊断1.超声2.TCD3.MRA&CTA4.DSA-黄金标准狭窄度形态学-钙化、血栓、溃疡B-modePowerangioColormappingDopplerTCDMRACTADSANASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系1.约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(75%)。2.10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%。3.无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为6%。4.约有80%的中风发生前无任何症状(如TIA等)。Figure3.Annualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.颈动脉狭窄治疗1.危险因素控制：适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等2.药物治疗：他汀类调脂药物、阿司匹林、氯吡格雷3.手术治疗：颈动脉内膜切除术（CEA）4.介入治疗：颈动脉支架血管成形术（CAS）CEA颈动脉支架血管成形术Carotidangioplastyandstenting(CAS)颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征1.DSA证实的狭窄:症状性50%,无症状性70%2.反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA3.颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系4.评价支架前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血颈动脉狭窄支架治疗的适应症1.较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段2.外科入路困难的症状性严重狭窄3.症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病4.严重狭窄合并对侧闭塞5.症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA夹层性狭窄、纤维肌发育不良症状性50%,无症状性70%1.严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化2.不稳定栓子3.不能耐受抗血小板药物治疗4.严重肾功能障碍,无法耐受造影剂5.ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症颈动脉支架成形术的疗效•技术成功率92-98%•并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%•年卒中发生率（三年）症状性狭窄6%非症状性狭窄3%•B超随访再狭窄18.5%（PTA）•造影随访再狭窄0.8-2%（CAS）颈动脉狭窄支架治疗围手术期准备术前准备•既往史（有无合并症，颈部放疗史）•神经内科评估•血管影像学检查•脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶•重要脏器功能评估（尤其肾功能）病变评估•DSA正侧位成像•测量相关参数正常颈内动脉(ICA)直径(RD)最小径(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径•远端CCA、ICA•颈动脉扭曲情况•NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％术前药物治疗•术前3～5d术前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立维75mg/d300mg/d•控制血压•临时起搏器术中用药•硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛•术中肝素4000-6000IU，抗凝•球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降静滴多巴胺2-3ug/kg/min去甲肾上腺素维持SBP80mmHg•球扩时心率下降阿托品静滴术后监测•血流动力学高血压脑高灌注低血压脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg左右）•一般无需继续抗凝（术后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）•适当应用甘露醇•神经学监测随访•阿司匹林100mg/d(终身)波立维75mg/d(3－6月)•神经内科随访体征•颈部彩超（1、6、12月）•必要时CTA•避免颈部按摩•超声检查再狭窄50%才考虑造影颈动脉支架及保护伞保护伞支架颈动脉支架及保护伞保护伞——远端栓塞保护器保护伞——远端栓塞保护器7mm6mm5mm4mm3mm术后回收的保护伞女性高血压史颈动脉血管超声检查颈动脉狭窄病例一狭窄狭窄颈动脉狭窄保护伞颈动脉狭窄球囊保护伞支架颈动脉狭窄ACCIACIIStentACCIACII植入前植入后颈动脉狭窄病例二球囊保护伞支架植入过程中支架支架植入术前后对比植入前植入后支架植入前后颅内血流量变化对比植入前植入后颈动脉狭窄病例三保护伞植入前植入后支架植入前后颅内血流量变化对比植入前植入后颈动脉狭窄病例四支架植入前植入后支架植入前后颅内血流量变化对比植入前植入后颈动脉狭窄病例五植入前植入中植入后颈动脉狭窄病例六植入前植入中植入前植入后颈动脉狭窄病例七植入前植入后小结：颈动脉狭窄症状性50%无症状性70%建议颈动脉支架植入，预防脑卒中发生