肩关节镜简介及肩周炎的鉴别诊断

肩关节镜的简介及肩周炎的鉴别诊断湖北省荆州市第三人民医院骨科丁超20世纪骨科三大发明•AO内固定技术•人工关节置换技术•关节镜技术前两种技术经过长时间的努力，已趋于成熟、并在基层医院普及，而关节镜技术的发展还需我们努力，尤其是肩关节镜。肩关节镜发展Burman(1931)最早尝试过肩关节镜由于技术条件的限制，肩关节镜一直没得到大家的公认近二十多年来，膝关节镜取得很大的成功，大家对关节镜技术有了进一步的认识在15年前，开始逐步把重点放到肩关节上，肩关节的解剖比较特殊，如不能上止血带，邻近有重要的血管及神经其手术方法及原则异于膝关节镜病人体位示意图肩关节镜手术的体位肩关节镜能做什么？肩峰成形术SLAP损伤修复术Bankart损伤修复术肩袖损伤修复术强壮而性感的肩65+岁，不服老……2012年拍完电影……一起做了肩关节镜手术2012做完手术……敢死队32014英雄归来盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁间关节肩峰肱骨间关节广义的肩关节肩关节解剖肩关节是人体活动范围最大的关节，骨性包裹较少，主要靠周围肌肉及韧带维持稳定，因此也是人体最不稳定的关节。结构就像在球托上的高尔夫球AAOS颁布的肩关节正常活动度参考值如下：屈曲180度，后伸60度，外展180度，内旋70度，外旋90度肩周炎是老百姓对肩关节疼痛的通常叫法，很多人只要肩关节疼痛、活动受限就会“自行诊断”为“肩周炎”。“肩周炎”诊断被滥用成垃圾桶诊断。导致肩关节疼痛、活动受限的疾病很多，那么我们怎么诊断呢？肩关节疼痛的诊治误区：•肩膀痛就是“肩周炎”吗？所谓“肩周炎”其实是一个非常古老的诊断，是140年多前一个美国医生（1872年Dr.Duplay）提出来的，那时没有CT、MRI，无法搞清肩关节内部结构的改变，他就把肩膀痛统称为“肩周炎”，随着对肩部疾病的认识，发现这种诊断是非常不准确的，现在基本被放弃了，国内外最新版的教科书中已经取消了“肩周炎”这一疾病名称！但在我们国内，“肩周炎”的诊断还是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活动受限就自认为患了“肩周炎”，甚至部分骨科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。有的病人甚至自己就给自己诊断了。1肩关节疾病的误诊许多经常肩关节疼痛僵硬，当肩关节活动时感到疼痛或无力，胳膊抬不起来，夜间睡觉时常常会被痛醒，也不能侧睡，甚至夜不能寐。这些病人的疼痛往往是持续在1年以上，他们都曾被当做“肩周炎”来治疗，真的有那么多人患“肩周炎”？长期以来我国普遍缺乏肩关节疾病的专业队伍，人们对“肩痛”的病因、病理机制了解很少，致使“肩痛”就可诊断为“肩周炎”,使“肩周炎”成为许多其他肩痛的“替罪羊”。许多患者做过推拿、按摩理疗、针灸、局部封闭、中药外用、膏药等，总是不见好转。有的病人也遵照医嘱坚持做爬墙、绳操、棍棒操、拉吊环等，但运动后反而疼痛加重，情况越来越糟，痛得吃不消时就只好靠吃止痛片睡觉。许多患者因此失去了早期诊断、早期治疗的最佳时机，导致肩关节留下长期疼痛或活动受限的顽疾肩关节疼痛的常见疾病：•1、肩袖损伤：最常见•2、肩峰下撞击综合征•3、肩关节不稳（Bankart损伤等）•4、上盂唇损伤（SLAP损伤）；•5、肩粘连性关节囊炎（冻结肩、五十肩）（所谓的“肩周炎”）；•6、肩峰下及各部位的滑囊炎；•7、腱病，如钙化性肌腱炎、长头腱病变等；•8、喙突撞击征；•9、原发性与继发性盂肱关节炎；•10、肩关节内游离体；•11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位；•12、胸出口综合征、颈椎病、肺癌等常见的肩关节疾病分类肩关节不稳定：脱位、SLAP损伤肩关节粘连：冻结肩疼痛类：肩峰撞击症、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、钙化无力或弹响：巨大肩袖撕裂、肱二头肌腱脱位鉴别诊断之难•肩关节疼痛的鉴别诊断的确非常困难，没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。•因为诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。•由于疗效不好，很多肩痛患者干脆不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，这就造成了许多的漏诊、误诊和误治。•鉴别诊断——骨科医生的挑战！1真正的“肩周炎”•专业分析：美国肩肘外科医师学会冻结肩定义，引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎（adhesivecapsulitis），在中国也称为“冻结肩、五十肩”，是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿，形成的无菌性炎症，严重时可造成粘连，导致肩关节疼痛、活动受限。•典型的表现：肩部疼痛、僵硬，各个方向主动与被动活动都受限宁波市医疗中心李惠利医院正常肩关节腔肩关节囊炎“冻结肩”名称的历史•1872年Duplay首先使用“肩周炎”•1934年Codman将其定义为“冻结肩”（frozenshoulder）针对肩周炎患者的肩活动度明显下降•1946年Neviaser提出“粘连性关节囊炎”（adhesivecapsulitis）的概念组织活检发现，肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化分类原发冻结肩继发分类详解•原发性冻结肩，又称为特发性冻结肩，也就是我们经常所说的，“肩周炎”、“五十肩”•糖尿病冻结肩（继发）•外伤性冻结肩（继发）•手术后肩关节僵硬，冻结肩（继发）冻结肩早期临床发现•冻结肩主要表现为－外旋受限•冻结肩早期患者多表现为“喙肱韧带”压痛。（喙肱韧带主要作用是限制肩关节外旋）•早期局部封闭结合康复训练可能取得较好的疗效喙肱韧带冻结肩体征•肩关节主动和被动活动度都明显降低•肩关节外展、外旋、内旋等各个方向活动度都明显较对侧降低，尤其是肩关节外旋明显受限冻结肩的诊断要点•年龄，特发性冻结肩好发于40-60岁患者。•缓慢起病，特发性冻结肩一般会遵循起病三阶段的规律。(不会急性起病）•疼痛，夜间痛，三角肌止点周围疼痛。•肩关节各个方向主动运动、被动运动活动度全面受限。（只要有一个方向活动正常，就要怀疑肩周炎的诊断是否成立）•X-ray阴性。（MRI不是阴性）•排他性诊断（以上几点必须均满足）X线片未见明显异常符合前面的诊断要点，诊断为：冻结肩腋窝处增厚3mm腋窝处水肿喙肱韧带处增厚以下为冻结肩MRI表现冻结肩的鉴别诊断：•1、“肩袖损伤”的典型表现：疼痛、力弱、静息痛、夜间痛。•2、“肩峰下撞击征”的典型表现：在上举至一定角度时加重。•3、“肩粘连性关节囊炎”(肩周炎）的典型表现：肩部疼痛，各个方向的主动与被动活动都受限。（真正的肩周炎）11.肩峰下撞击综合征•病因分析：与长期过度使用肩关节有关•肩峰下撞击综合征Neer于1972年提出肩关节撞击综合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，当肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊组织）反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。如果不及时治疗，经反复撞击可能还会影响肩袖附着点，从而发生肩袖组织断裂，使疼痛加重，病情复杂化，严重影响患者的生活质量、治疗难度增加。•典型表现：肩部钝痛和上举活动时肩膀痛1主要症状肩关节某一特定角度的疼痛或夜间疼痛伴轻度活动受限★肩关节部位不明的疼痛★肩关节外展或前屈时疼痛★试图触及后背口袋时尖锐的疼痛★举起手臂时感觉到无力和不稳定提示肩袖撕裂★睡眠时疼痛－严重影响患者生活质量肩峰下撞击综合征早期常合并肩峰下滑囊炎合并损伤肩峰下撞击综合征晚期常合并肩袖损伤肩峰撞击征的体征Neer撞击试验Hawkins撞击试验疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。疼痛弧影像学肩峰分三型III型肩峰最容易撞击冈上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可显示肩峰形态肩峰形态分类•I型：水平状肩峰（17%）•II型：曲线（43%）•III型：钩状肩峰（40%）占肩袖损伤的70%肩峰撞击症的治疗保守治疗休息,冰敷,理疗局部封闭抗炎药物－非甾体类消炎镇痛药（西乐葆、扶他林等）和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动手术治疗-肩峰成形术肩关节镜或开放的肩峰下减压用刨刀或骨凿清除骨刺，削平肩峰用刨刀或骨凿清除肩锁关节的骨刺滑囊切除–用VAPR和刨刀清除滑囊肩袖撕裂的修补特别注意因为肩峰撞击征和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动。所以肩峰下撞击症的患者一旦被误诊为肩周炎，进行某些不恰当的治疗，比如爬墙，甩手等功能锻炼，很可能加重病情，延误治疗，甚至引起肩袖撕裂的严重后果！！12、肩袖损伤、撕裂肩袖的结构与功能什么是肩袖？•肩袖是肩关节四根肌腱（冈上、冈下、小圆、肩胛下肌）的统称，它们呈袖状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。1肩袖损伤的原因肩袖损伤的原因：外撞击、内撞击、肩袖组织退变、严重创伤、过度使用劳损、过顶运动。1病理及发病机制肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节这两种骨性结构之间，因此当肩关节外展上举时肩袖很容易受到挤压、碰撞。临床表现过顶运动疼痛+力弱夜间痛甚至痛醒体征冈上肌Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、冈下肌回落试验、外旋抗阻试验（0°位）小圆肌Hornblower’ssign、外旋抗阻试验（90°位）肩胛下肌Lift-off试验、Napoleon试验、内旋抗阻试验肩袖损伤的体征空杯试验和满杯试验又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试验（SupraspinatusTest）。无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95%。以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。0°位外展抗阻试验•肌电图显示0-15°位外展冈上肌肌电最活跃•由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。影像学检查MRI具有很高的诊断率（95%以上）鉴别诊断鉴别要点肩袖损伤冻结肩疼痛特点主动活动时才疼痛，以外展时疼痛明显，影响活动。持续疼痛，疼痛剧烈，向各个方向活动都会导致加重，夜间痛明显，影响睡眠。活动受限主动活动受限（外展不能超过90°），被动活动不受限各个方向主被动活动均受限（冰冻）尤其外展外旋力量外展上举乏力活动范围内力量正常，抗阻无力弱易患人群运动人群或60岁以上老年人50岁-60岁，女男患病率60岁以上肩痛患者中，高达70%肩痛患者中，10-15%，占总人口的2-5%病因直接或间接撞击（外伤或肩峰撞击综合症等）原发性冻结肩无确切病因（与通常认识不同，受凉不是病因）自愈性无自愈性病程平均1.5-2.5年，通常能自愈，部分转归为顽固性鉴别诊断鉴别要点肩袖损伤冻结肩压痛大结节处常压痛，不光滑大结节常无压痛，外形可X线片大结节硬化、增生、囊变阴性Y位片2、3型肩峰正常，形状无特殊MRI肩袖连续性中断、增粗、回缩关节囊增厚，肩袖间隙炎性反应鉴别诊断鉴别要点肩袖损伤冻结肩病理改变肌腱组织损伤或撕裂无明显病理改变或仅有炎性改变局部封闭仅作诊断用，封闭试验阳性早期疗效明显，封闭试验阴性功能锻炼常规行功能锻炼会加重损伤（很多患者越练越痛的原因）治疗全程加强锻炼，缓解症状，避免僵硬消炎镇痛药疼痛缓解不明显疗效确切手术方式确诊后根据损伤程度选择不同手术方式（关节镜或切开）除顽固性冻结肩可采用关节镜松解术外，基本无需手术术后效果手术效果满意术后易复发术后康复早期制动，后期活动恢复功能，加强肌肉功能早期活动，避免粘连，加强肌肉功能总结误诊率高，误诊后果严重“肩周炎”概念深入人心，亟待纠正肩袖损伤的治疗保守治疗伤后少于3个月或全身情况不耐受手术者休息制动，改变运动方式（避免过顶运动）、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、关节腔灌注等肩袖损伤的关节镜治疗关节镜下手术