头晕

1头晕的诊治简介解放军第422医院神经内科常大川2背景欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少3头晕的概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉4头晕的诊断病史最重要historyisking结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况5正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕6诊断：病史要点•患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?•发病形式•病程•伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）•促发、加重、缓解因素•如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等•个人史（疾病、药物、外伤）7头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。8头晕的常见误诊原因病史了解不够基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）9诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费10头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。11头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现12非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）13头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识14颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因1516半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状17眩晕常见病因1.周围性•生理性（晕动症)•BPPV•前庭神经元炎•迷路炎•Meniére病•迷路瘘2.中枢性•脑干TIA/梗死•肿瘤•MS•空洞症•Arnold-Chiari畸形•颞叶癫痫•偏头痛3.其他•心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压18常见眩晕的鉴别诊断持续时间潜伏伴随症状反复互换BPPV＜1min+-++Meniere病min-hr-耳科\迷走++前庭神经元炎hr-day-耳科--偏头痛min-hr-头痛+-VBI不定-脑干+-恐惧发作day-mo-精神/迷走+-MShr-day-+-癫痫min-EEG+-TIAmin-hr-脑干+-听神经瘤不定-脑干,听神经+/--19周围性眩晕的鉴别眩晕类型眼震时间恶心症状BPPV旋转+＜1min+/-潜伏期,适应前庭神经元炎旋转+48-72h+急性起病Meniere病旋转+30min-24h+耳闷\鸣\聋听神经瘤旋转+/-----进行性聋迷路瘘旋转/线性+sec--Tullio现象20周围性和中枢性位置性眩晕的鉴别症状/体征周围性中枢性潜伏期0-40sec无持续时间＜1min长疲劳性有无眼震方向固定,重多变,轻程度严重轻,少恶心重复性不一定一致21眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑变性22区别中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,200423重要的临床经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病24头晕诊断流程的目的不是分类可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状适合非专科医师26头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+--27头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药物血浓度Y神经功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲状腺NN28良性发作性位置性眩晕(BPPV)BPPV是最常见的周围性眩晕症占周围性眩晕的17~20%平均54岁(11-84岁)女:男=2:1107/10万/年29前庭解剖30BPPV的类型椭圆囊与半规管的关系决定（平卧时，半规管总脚开口位于椭圆囊后下方，且直径大）后半规管BPPV最多（80~90%）：PC-BPPV水平半规管少见（10%）：HC-BPPV前半规管罕见31BPPV的症状发作性位置性眩晕变位性(positioning)重要和突出的症状,体位变化相关(躺下,坐起,抬头,低头或翻身时最容易发生)大部分不伴耳鸣或耳聋,也无明显迷走反应小部分有上述症状（眩晕短暂而强烈时高度怀疑BPPV）32PC-BPPV的五大特征潜伏期（2~5秒）旋转向地性眼震短暂（20~40秒）疲劳性（多次可减轻）互换性（躺下、坐起均有）（以上特点均可用耳石症解释）33PC-BPPV的诊断病史Dix-Hallpike诱发试验(每个病人均应检查)(无须其他检查)34Dix-Hallpike诱发试验35出现眼震的原理36根据眼震判断病因旋转向地性眼震（常见）：半规管耳石症(canalithiasis)耳石游离于半规管旋转向上性眼震（少见）：壶腹嵴帽耳石症(cupulolithiasis)耳石黏附在壶腹嵴，非游离在半规管中37两种耳石症38根据眼震判断受累的后半规管半规管耳石症：眩晕及眼震明显侧壶腹嵴帽耳石：眩晕及眼震不明显侧39根据不同的病因行不同的手法复位总则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。半规管耳石症：颗粒复位法（particlerepositioningmaneuver，PRM）也称改良Epley手法壶腹嵴帽耳石症：Semont锻炼40PRM41PRM42动态观察耳石移动43Semont44Semont45两种方法的优劣PRM：肥胖效好，对壶腹嵴帽耳石无效，主要针对半规管耳石症。Semont：肥胖者差，主要针对壶腹嵴帽耳石，对半规管耳石症也有效。两种方法总的有效率等同46复位中注意的问题1、速度？（快还是慢？）2、方向？（向受累半规管对侧转）3、震动是否必要？4、复位后应注意：至少半卧位2天（睡眠时），避免抬头等动作。5、极少数人可不出现眼震，仅有头昏的感觉（主观性BPPV）47震荡器的使用48复位成功的标志理想目标：每个步骤均无眩晕复位成功的标志：在2、3步骤出现眩晕，而坐起时无眩晕49HC-BPPV诱发试验：平卧侧头试验50HC-BPPV眼震类型及病因水平向地性眼震：半规管耳石症水平向上性眼震：壶腹嵴帽耳石症51根据眼震类型及强度判断受累半规管水平向地性眼震（半规管耳石）水平向上性眼震（壶腹嵴帽耳石）左侧明显左侧右侧右侧明显右侧左侧52HC-BPPV复位方法Barbecue翻滚法（Lempert法）：平卧后连续向健侧翻滚3个90°，结束后健侧卧位壶腹嵴帽耳石症：先锻炼使其变成半规管耳石症其他方法：行走-转身-行走Log-roll健侧延长强迫卧位53Logroll54不同BPPV的鉴别点PC-BPPVHC-BPPV诱发试验Dix-Hallpike平卧侧头眼震类型旋转向地水平向地潜伏期2~5秒无或＜3秒持续时间20~40秒40~120秒疲劳性有无恶心呕吐不明显明显55复位失败原因半规管瘘半规管骨折半规管堵塞半规管解剖变异耳石黏附在膜半规管引起狭窄56复位无效时的对策Brandt-Daroft锻炼法多次失败而又不能自动缓解，建议半规管填塞手术治疗57Brandt-Daroft锻炼法58复位过程中的变换PC-BPPV可变换成HC-BPPV59240例BPPV病人的诊断原发118外伤后43病毒性神经迷路炎37VBI11Meniere病5手术后10其它1660诊断时注意事项1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。2、旋转性眼震有潜伏期，可消失。（应当心持续性眼震的混淆）3、可双侧受累，也可外半规管与水平半规管合并受累。61鉴别诊断BPPV颈性眩晕诱发体位躺下、坐起或平卧时转颈无论站立或平卧只要转颈均可诱发持续时间短转颈动作不回复时呈持续性黑矇无有疲劳性有无影像学正常椎动脉受压病因耳石椎动脉受压62鉴别诊断BPPV梅尼尔病病因耳石迷路积水持续时间20~40秒数小时~数天耳鸣耳聋常无常有诊断方法诱发试验电测听、前庭功能测试治疗方法耳石复位限盐、脱水63鉴别诊断BPPV直立性低血压病因耳石血管紧张性降低诱发