早产儿经胃肠道喂养

内容提要：一、肠道喂养的重要性二、早产儿消化功能特点三、早产儿如何进行肠道喂养一、肠道喂养的重要性随着新生儿重症监护技术的发展，早产儿特别是极低出生体重（VLBW）儿甚至超低出生体重（ELBW）儿的存活率逐渐提高。越来越多的证据显示：合理的营养供给是保证早产儿存活质量的先决条件之一。早产儿早期的营养不仅可以影响新生儿期的存活率，而且也影响其儿童期的体格发育和认知功能，还会影响其成年期某些疾病，特别是心血管疾病、糖尿病和高血压等代谢综合征的易患风险(邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2011．91．)。可是，大量的早产儿在NICU住院期间发生了明显的宫外生长发育迟缓(EUGR)。在美国一项对124个新生儿重症监护病房治疗的24371例早产儿进行EUGR发生率的研究，以体重、身长、头围作为生长参数分别统计，出院时EUGR的发生率分别是28%、34%、16%。还有一项200名超低出生体重儿进行了研究，发现66%～86%的患儿出院时体重小于相应胎龄体重的第10百分位数。在我国，单红梅对上海市5家三级甲等医院的1196例早产儿进行了调查，结果显示EUGR的发生率49.7%，其中极低出生体重儿EUGR发生率为78.9%。何中倩对深圳市一家医院的236例早产儿进行EUGR的研究，结果出院时体重EUGR的发生率为64.83%。孙秀静等在北京对41例极低或超低出生体重儿以体重评价EUGR的发生率：出生时为58.5%，出院时为80.5%。而且，随着胎龄和出生体重的降低，EUGR发生率均增高。营养目标是让其在宫外的环境中继续宫内的生长，直至矫正胎龄40周，然后适当地追赶生长。因此，尽快肠外营养(静脉营养)几乎已经常规用于早产儿的初始营养支持。这是新生儿科治疗学、营养学方面的一个重要进步。实验表明采用全静脉营养的小鼠仅禁食3d就出现肠黏膜萎缩和乳糖酶缺乏。另有研究显示，禁食﹥72h可致胃肠发育迟缓、胃粘膜萎缩、酶活性降低、吸收面积减少，对生后生长发育造成许多不利影响(夏世文．早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积［J］.中国新生儿科杂志，2011，26（5）：289-292.)。长期静脉营养又出现许多不良反应。如肠道外营养相关肝胆疾病、胆汁淤积综合征、代谢性骨病、感染、出血、栓塞等并发症问题。静脉营养时间愈久，并发症的发生率愈高。早产儿理想的营养目标是获得与同孕周相似的体质结构。(而不仅仅是达到相同的体重增长速度)也就是说既要关注营养对早产儿体格发育的影响和生化的改变，还要关注营养对促进早产儿成熟和人体功能的作用。由此可见，长期胃肠外营养，不能作为理想的营养供给途径。在早产儿特别是VLBW儿、ELBW儿中提供适当的营养支持仍是一个巨大挑战!既往由于对新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的恐惧,往往在早产儿生后采用较长时间的肠道外营养方式。但是研究表明，虽然肠道内喂养每日增加量超过25mL/kg,发生NEC的危险性增高,然而延迟肠道内喂养并不降低发生NEC的危险性,也没有资料证明延长肠道外营养可以预防NEC。早产儿胃肠道消化吸收功能、黏膜屏障功能和动力均不成熟。胃肠功能的成熟有赖于正常胃肠激素分泌。如胃动素具有强烈刺激上消化道机械运动和电活动的作用，可增强下食道括约肌张力，加强胆囊收缩。胃泌素可刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶的分泌，促进胃肠蠕动和胃肠黏膜生长，刺激胃肠、胰腺的蛋白质合成，具有营养胃肠及胰腺等器官的作用。胃肠内喂养既能促进胃肠道激素的释放、促进胃肠道功能的成熟、改善后期胃肠道喂养的耐受性，又能减少或防止NEC的发生。尽早建立早产儿胃肠内营养是非常必要的。如何尽快由静脉营养过渡到全量胃肠内营养，值得每一位临床工作者足够的重视。二、早产儿消化功能特点早产儿营养需要量高，但消化吸收和代谢功能相对有限。存在如下消化功能特点：1、尽管孕15周就可检测到胎儿口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽要到34周才能成熟，且气道保护机制不完整。因此较小的早产儿喂养时有可能引起呼吸暂停或乳汁吸入。2、协调的食管蠕动见于孕32周时，但与足月儿相比，其收缩幅度、传播速度及下食管括约肌压力均是降低的，因此易发生胃食管反流。3、国内外医院资料均证实早产儿的胃排空是延迟的，这可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，两者之间缺乏协调的活动有关。不充分的排空控制可导致吸收不良。4、小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，胎龄31周的早产儿，小肠呈低幅度而无规律的收缩。几乎没有推进性活动，随着胎龄的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行。因此在小早产儿较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受现象。5、早产儿结肠动力未发育成熟，结肠、盆底、肛门肌协调也不完善，甚至在严重缺氧时在宫内也不会排出胎粪。50%早产儿生后2天以上才排首次大便。当有呼吸窘迫或感染时，可出现类似于巨结肠的动力性肠梗阻。6、胃肠消化酶分泌少，消化、吸收能力差。7、胃肠道可保护宿主不受外来毒素、病原体和异物的损害，但是早产儿胃酸低、蛋白酶活性低、肠黏膜渗透性高、sIgA水平低，动力障碍等，都使早产儿发生坏死性小肠结肠炎的危险性增加(封志纯，钟梅.实用早产儿与早产儿学［M］.第1版.北京：军事医学科学出版社，2010.243.)。喂养不耐受：开始肠道喂养后临床上有呕吐、腹胀、胃潴留等症状中的一项或多项。呕吐指呕吐次数≥3次/天；胃潴留指喂奶前抽取的胃残留液量﹥2ml/kg或为胆汁样胃内容物；腹胀指测量腹围24h增加﹥1.5cm或腹肌紧张(常艳美，刘惠丙方，葛美茹，等.早产儿喂养不耐受的临床特征分析［J］.中国新生儿科杂志，2006，21（5）：268-270.)(王丹华.早产儿喂养［J］.中国新生儿科杂志.2006，21（5）：317-319.)。研究显示，早产儿喂养不耐受发生率高达55%(封志纯，钟梅.实用早产儿与早产儿学［M］.第1版.北京：军事医学科学出版社，2010.256.)。胎龄和体重是早产儿喂养不耐受的保护性因素，小胎龄、低体重的新生儿胃肠发育不成熟是早期喂养不耐受的根本原因(余章斌，韩树萍，陈玉林，等.我国早产儿喂养不耐受危险因素的Meta分析［J］.中国新生儿科杂志，2010，25（6）：346-350.)。一旦出现喂养不耐受会影响胃肠内喂养，延长住院时间，降低早产儿存活率(余章斌，韩树萍，陈玉林，等.我国早产儿喂养不耐受危险因素的Meta分析［J］.中国新生儿科杂志，2010，25（6）：346-350.)。胃食管反流(GER)：是指由于全身和局部原因引起下端食管括约肌功能不全，胃动力紊乱，排空延迟，而致胃或十二指肠内容物反流入食管的一种临床表现。82%的早产儿可出现GER。早产儿GER主要的临床表现包括：呕吐，以呕吐起病者约占94%，生后不久即发生，一周内多见，约占87%。可表现为溢乳，轻度呕吐甚至喷射性呕吐；反复呼吸暂停、发绀、呛咳及气急；激惹和哭吵。值得注意的是，部分新生儿尤其早产儿，临床上可无呕吐或无症状出现，这种“寂静型”GER往往比那些有呕吐的患儿更具有潜在的危险性，应予高度重视。GER的并发症：吸入性肺炎、哮喘、窒息、猝死、体重下降、生长迟缓。三、早产儿如何进行肠道喂养1、乳类选择：(1)早产儿母乳：早产儿母乳中的成分与足月儿母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。研究证据表明，近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎（NEC）和早产儿视网膜病（ROP）患病率，远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。(2)母乳强化剂(HMF)：目前国际上推荐纯母乳喂养的极低出生体重儿食用含蛋白质、矿物质和维生素的HMF以确保其快速生长的营养需求。添加时间是当早产儿耐受100ml/(kg·d)的母乳喂养之后。一般按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80～85kcal/100ml。如果需要限制喂养的液体量［～130ml/(kg·d)］，可增加奶的热卡密度至90～100kcal/100ml，HMF则应在达到100ml/(kg·d)前开始使用。推荐体重2000g的早产儿使用HMF(C级)。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到矫正胎龄52周。(E级)(3)早产儿配方奶：保留了母乳的许多优点，使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收，同时适当提高热量，强化了多种维生素和矿物质，补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。适用于胎龄在34周以内或体重2kg早产儿。乳剂的选择：早产儿母乳+母乳强化剂早产儿母乳+早产儿配方奶早产儿配方奶2、喂养指征与时间：无先天性消化道畸形及严重疾患、血液动力学相对稳定者尽早开始喂养。足月儿可在生后半小时就开始经口喂养。出生体重1500g、病情相对稳定者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产窒息(5min阿氏评分4分)、脐动脉插管或超低出生体重儿可适当延迟开始喂养时间至24~48h。以胃肠蠕动开始及胎粪排出作为开奶指征。对于极低出生体重儿开始肠内喂养的时间有较大的争议，目前多数人都认为一旦临床上允许，应立即开始母乳喂养。早产儿越早开始胃肠道内营养，越能促进胃肠功能成熟。一般都主张在生后3d内开始，要求2～3周内达到完全胃肠喂养。有学者对极低出生体重儿肠道内营养不耐受危险因素进行研究，结果显示唯一与不耐受相关的危险因素是最初开始喂养的日龄，其他因素如分娩方式、1min阿氏评分、种族、出生窒息复苏史、出生体重、多胎妊娠、乳品种类、低血压、呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭、败血症、机械通气、茶碱及吲哚美辛治疗等与喂养不耐受无显著相关性。因此认为，要促进极低出生体重儿肠道内营养的耐受性，应在最初的72h内尽可能早地开始喂养。在使用呼吸机情况下并不影响通过鼻饲管建立胃肠营养的实施(张巍，童笑梅，王丹华.早产儿医学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2008.156.)。3、喂养方式：(1)经口喂养：适用于胎龄≥32～34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调、病情稳定、呼吸60次/min的新生儿。(A级)(2)管饲喂养：适应证：①胎龄32～34周早产儿；②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；④作为经口喂养不足的补充。管饲途径和方法：口胃管喂养：管饲营养的首选方法(A级)。推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。间歇输注法：每次输注时间应持续30min～2h(建议应用注射泵)，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。持续输注法：连续20～24h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应每3h内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。注：a.因为可良造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；b.可以从1ml／12h开始逐渐过渡为q2～3h(中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］.中国实用儿科杂志.2006，21（9）：716.)。应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量，并根据胎龄和出生体重缩短和延长间歇时间。(3)早期微量喂养：早期微量喂养是指生后6～12h开始，用0.5～1ml/(kg·h)(5～20ml/(kg·d))的奶量进行喂养。适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养(A级)(中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］.中国实用儿科杂志.2006，21（9）：715-718.)。早期微量喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。①可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性；②使肠腔直接接受营养，促进胃肠道运动功能的成熟；③能提高胃肠激素的水平，促进胃肠功