早产儿肠外营养支

早产儿肠外营养支持进展麻城市人民医院儿科毛玉萍生后第一周的营养摄入和累积营养不足生后第一周的营养摄入和累积营养不足生后七周内营养摄入和累积营养不足生后七周内营养摄入和累积营养不足胎龄≤30周胎龄≥31周能量缺乏蛋白质缺乏能量缺乏蛋白质缺乏第1周406±92kcal／kg14±3g／kg335±86kcal／kg12±4g／kg第5周813±542kcal／kg23±12g／kg382±236kcal／kg13±15g／kg早产儿出院后问题：骨矿物质含量不足早产儿出院时骨矿物含量较低，甚至会持续至学龄期，且发生骨矿化不良的风险更高。早产儿机体总BMC至校正年龄1岁提高3倍，但仍落后于足月儿美国EUGR(宫外营养不良）发生率1997-2000年美国124个NICU，24000例23-34周早产儿体重、身长、头围的EUGR发生率分别为28%、34%、16%发生率随胎龄和出生体重的下降而上升国内EUGR发生率上海5家三级医院：2003年1月-2004年12月1196例早产儿EUGR发生率:以体重评价为49.7%，以头围评价为23.1%VLBW/ELBW:EUGR发生率：以体重评价为78.9%，以头围评价为50%EUGR与早产儿预后●影响体重、头围和身长●严重的EUGR可影响神经发育和成年期健康●早产儿EUGR与远期不良预后有关早产儿营养支持的三个阶段分期时间目标转换期生后7-10天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后出院后至纠正胎龄1岁完成追赶型生长早产儿能量需求生后1天过渡期生长期kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dELWB1000g肠外营养40-5075-85105-115肠内营养90-100130-150VLBW1500g肠外营养40-5060-7090-100肠内营养75-90110-130早产儿蛋白质推荐摄入量不需追赶生长需追赶生长26-30wksGA3.8-4.2g/kg/d4.4g/kg/d30-36wksGA3.4-3.6g/kg/d3.8-4.2g/kg/d36-40wksGA2.8-3.2g/kg/d3.0-3.4g/kg/d国内新生儿营养指南肠内联合肠外营养支持生后第一天即可开始肠内营养，存在肠内喂养禁忌症者除外，不足部分由肠外营养补充供给早产儿营养评估--生长指标：体重、头围、身长--血生化指标：血常规、电解质、血糖、骨矿化，蛋白质营养状况--静脉营养副作用：血脂、肝功能早产儿营养支持目标--提供“最合适”的营养支持--使生长速率接近宫内生长速率--促进器官系统发育（尤其是脑），2岁当中前6个月最重要--防止营养不良或过剩引起的近期和远期不良影响胃肠外营养支持（PNS）--常规应用于所有肠内喂养不足的早产儿--通过静脉提供全部或者部分必需的营养--需要密切的生物化学监测--途径：中心、外周，PICC和脐静脉进入TPN：全部胃肠外营养;完全不能经胃肠道喂养；全部营养物质需经肠外供给PPN：部分肠外营养：肠外供给部分营养物质PNS的途径--周围静脉（PVC适用：开始、短期(2-4周)，GS13%,渗透压700mosm/l--中心静脉导管（cvc）优点;可长期应用、可输入高渗液体，输入速度快---经周围静脉的中心静脉导管（PICC）；PNS2周，置管操作简单，可耐受高渗液体PNS营养液的组成能量：来源：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂氨基酸：能量和主要的氮源小儿专用氨基酸：19种氨基酸，必须氨基酸含量高：60%，支链氨基酸丰富：30%，含半胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛磺酸现在氨基酸用量从2.5-3.5g/kg/d开始，尽快达到3.5g/kg/d脂肪乳剂-特性：均匀白色的乳化植物油，水包油状态;脂肪颗粒平均直径0.4um-表面带负电荷-互相分离-主要应用类型：长链脂肪乳剂;中长链脂肪乳剂-剂量从1g/kg/d开始，逐渐加量脂肪乳在以下情况下禁用或减量：--高胆红素血症，胆红素达到12mg/dl；--出血和凝血功能障碍；--严重感染；--血小板少于5万其他营养素：电解质、维生素、微量元素、其他代谢需要的物质PNS时监测的项目和时间项目第一周以后临床体征：皮肤弹性、囟门1次/d1次/d生长参数：体重1-3次/w1-2次/w头围1次/w1-2次/w体液平衡：出入量1次/d1次/d血常规：2-3次/w1-2次/w血液生化：Na、k、Cl、2次/w1次/wCa、P、Mg1次/w1次/1-2w肝功能1次/w1次/1-2w总蛋白1次/w1次/1-2wBUN+Cr1次/w1次/1-2w血脂1次/w1次/1-2血糖p.r.np.r.n尿液尿糖1-2次/dp.r.nPNS的不良反应和并发症--感染--代谢紊乱糖代谢异常：高糖血症、低糖血症；高血糖脑病变为可逆性，低血糖脑病变为不可逆；--脂代谢紊乱：高脂血症，头疼、呕吐、贫血、血小板减少；--肝功能损害及胆汁淤积--其他并发症：微量元素缺乏、维生素缺乏、栓塞