第17章 第2节 截瘫及四肢瘫的康复评定

截瘫及四肢瘫的康复评定内容◆解剖学复习◆概述◆临床表现◆功能评定损伤程度分级（ASIA）专项评定心理评定日常生活活动(ADL)能力预后预测2一、解剖脊柱解剖◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块4脊柱解剖◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后椎间孔椎动脉5脊柱的生理功能和发育人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。6脊髓解剖◆脊髓是脑干向下延伸的部分。－－上段与延髓在枕骨大孔处相连。7－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖8脊髓解剖◆分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。9◆脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平◆排便中枢－－第2～4骶节脊髓解剖10脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平11脊髓与脊柱的对应关系脊柱节段=脊髓节段nC1~4,n=0C5~8,n=1T1~8,n=2T9~12,n=3腰髓对应T10~T12骶髓&尾髓对应T12,L1可根据影像学显示的脊椎位置推断脊髓病变的水平后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖13脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部灰质连合，内有中央管。2.外侧部从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角中间带前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖14后角含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖15(二)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束前索侧索后索分部161.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图172.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束如图红核脊髓束前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息18二、概述脊髓损伤定义(SpinalCordInjury,SCI)：由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下出现运动、感觉和自主神经功能障碍。胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫；颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫。残存的能力强弱取决于损伤平面。外伤性交通事故工业事故运动损伤高处坠落暴力砸伤刀伤/枪伤非外伤性出血引起脊髓局部缺血肿瘤和血管意外横贯性脊髓炎脊髓前动脉的血栓造成脊髓损伤的原因：35%Domesticandwork-relatedaccidentsandsportinginjuries(horseriding,rugby,diving,skiing)45%Roadtrafficaccidents20%Non-traumaticcauses(tumours,cysts)（一）脊髓损伤常用的名词定义1.运动水平；2.感觉水平；3.完全性脊髓损伤；4.不完全性脊髓损伤；5.脊髓功能部分保留区；运动水平：脊髓损伤后，保持运动功能（肌力≥3级）的最低脊髓节段。感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能的最低脊髓节段。完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4,~S5）的感觉、运动功能完全丧失。不完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4,~S5）仍有感觉或（和）运动功能保留。脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。注意：不完全性脊髓损伤不存在这个概念。（二）临床特征脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、大小便功能障碍、性功能障碍等。脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，若为不完全性损伤则具有特殊的表现。不完全脊髓损伤的分类中央束综合征半切综合征前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡A.完全性脊髓损伤;B.前束综合征;C.中央束综合征;D.半切综合征;E.后束综合征损伤综合征损伤部位症状中央束综合征中央部受损伤感觉麻痹较轻;运动瘫痪较重;上肢麻痹,尤其手精细运动障碍半切综合征脊髓半侧受损损伤侧运动瘫痪;位置觉/震动觉/触觉迟钝;对侧痛觉及温度觉麻痹前束综合征脊髓前部受损痛觉麻痹较重;触觉/位置觉/震动觉麻痹较轻后束综合征脊髓后部损伤深感觉中震动觉/位置觉等全部或部分丧失;温度觉/痛觉/轻触觉和运动功能正常脊髓损伤分类按脊髓损伤病理分类原发性脊髓损伤脊髓震荡(Spinalconcussion)脊髓休克(spinalshock)脊髓挫裂伤(contusionandlaceration)脊髓压迫(Spinalcompression)继发性脊髓损伤原脊柱损伤不稳定脊髓缺血损伤伤后神经递质变化/水肿及能量代谢脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类按损伤的平面颈段脊髓损伤：上颈椎段损伤:脊椎1-4;脊髓C1-4节段中下颈椎段损伤:脊椎5-7;脊髓C5-8节段胸段、胸腰段脊髓损伤胸段损伤:胸椎1-10;脊髓T1-L1节段;胸腰段损伤:胸腰段T11-L2;L2-S1节段;腰骶段损伤合并马尾神经损伤圆锥综合征:会阴、鞍区感觉障碍、排便障碍马尾损伤综合征:L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便障碍（三）脊柱脊髓损伤诊断格式包括以下5个方面：①脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；②脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等；③复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；④并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；⑤其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。三、截瘫及四肢瘫的评定（一）脊髓损伤早期康复评定格式包括患者一般情况、致病原因、有无院前急救、有无神经损伤加重、临床诊断、残疾评定及康复治疗计划等。（一）脊髓损伤早期康复评定格式1.脊柱脊髓功能评定一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；脊髓损伤水平和程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性评定（FIM）。2.躯体功能评定关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。（一）脊髓损伤早期康复评定格式从生理障碍方面（临床特征）而言，主要表现在以下方面：①活动与感觉功能部分或完全丧失；②倘若是四肢瘫患者，呼吸及肺部功能亦受影响；③肌肉无力或萎缩，肌张力升高，出现痉挛或震颤；④体温及自主神经失调；⑤大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；⑥性功能障碍；⑦感觉异常，如痛楚、麻痹、烧灼感觉等；⑧其他如压疮等。（一）脊髓损伤早期康复评定格式3.心理功能评定一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛行为评定。从心理功能而言脊髓损伤患者的主要障碍表现在以下方面：①否认：特别是初患者，未能接受身体及生活上的转变；②愤怒：怨愤为何偏偏自己受伤；③抑郁：自我封闭，不肯接受现实及自我，拒绝接触其他人；④缺乏安全感：担心家人、朋友离弃自己；⑤缺乏自信、自卑。4.社会功能评定一般包括社会生活活动能力评定、就业能力评定、独立能力评定等。从社会角度看，其障碍主要表现在：①医疗费用及康复用具费用为患者及家人增加负担；②患者在受伤或康复期间未必能重返工作岗位，若是家庭经济支柱，影响更甚；③歧视或社区轮椅通道设施不足亦令患者重返劳动力市场困难；④由于生活模式改变，社会生活发生变化；⑤交通或通道不便亦影响患者的社会参与；⑥部分患者未能完全接受自己或适应脊髓受损的后遗症。（二）关于损伤的评定1.神经平面的评定神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。例如例如C6损伤，意味着C1～C6节段仍然完好，C7～S5节段有损伤。运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。确定神经损伤平面注意脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2～L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的MMT和关键点的痛觉和轻触觉来确定，确定损伤平面时，该平面的的关键肌的肌力必须≥3级，且该平面以上关键肌的肌力必须正常。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，分别记录。神经损伤平面？运动感觉右左右左C55522C65422C73222C80011T100002.损伤程度评定脊髓损伤类型运动感觉功能状况A完全性损害在骶段((S4-S5))无任何感觉及运动功能丧失B不完全性损害在神经平面以下包括骶段((S4-S5))存在感觉功能,但无运动功能C不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级D不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常美国脊髓损伤学会(ASIA)分类分类步骤在对脊髓损伤患者进行分类时推荐使用以下顺序：1.确定左右两侧的感觉水平2.确定左右两侧的运动水平注:在没有肌节可供检查的区域,假定运动水平与感觉水平相同。3.确定单个神经水平注:这是指两侧运动和感觉功能的最低正常水平,也是根据步骤1和2确定的感觉和运动水平最高的部分。4.确定损伤的完全性(骶部运动和感觉存留情况)注:如果自主肛门收缩=“无”,S4-5感觉评分=0,且任何肛门感觉=“无”,则损伤为完全性.否则损伤为不完全性。注意注：当一个患者被评为C或D级时，他/她必须是不完全性损伤，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之一：①肛门括约肌有自主收缩。②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。确定AISA残损分级(AIS):损伤是否为完全性?如果否↓运动损伤是否为不完全性?如果是↓如果是,则AIS=A。记录为ZPP。（ZPP记录每侧最低皮节或肌节的部分残留（非0评分））如果否,则AIS=B。（肛周有感觉，无运动）确定AISA残损分级(AIS):是否（单个）神经平面以下至少一半以上关键肌肌力在3级或3级以上？如果否↓如果是↓则AIS=C则AIS=D如果所有节段感觉和运动平面均正常，则AIS=E注：病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常，在随访过程中使用AISE。如果初始检查没有发现神经功能缺损，则患者神经功能是完整；则ASIA残损分级不适用。3.脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。但需注意的是极少数正常人不出现该反射，脊髓圆锥损伤时也不出现反射。具体检查方法：用戴手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(或阴蒂)，阳性时手指可以感觉肛门外括约肌的收缩。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。（三）运动功能的评定指SCI后保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）运动水平之上的肌节肌力评分应