肝硬化主要并发症的诊治

肝硬化主要并发症的诊治肝硬化定义•肝硬化（cirrhosis）是在肝细胞广泛变性坏死基础上产生的以肝组织弥漫性纤维组织增生、再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。主要并发症•一、上消化道出血•二、腹水•三、肝性脑病•四、肝肾综合征•五、肝肺综合征•六、原发性肝癌等上消化道出血食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病其它原因（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）诊断•内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。•将近50％的肝硬化患者会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；ChildA级患者只有40％有静脉曲张，而ChildC级患者则为85％•原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血•静脉曲张出血每年发生率5％-15％•静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张•虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且近年来治疗方面也取得了进展，但急性出血后6周内死亡率仍至少达20％胃内酸性反流物侵蚀粗硬食物饮酒诱发因素控制急性出血与早期再出血一般措施收入ICU复苏评估患者的气道开放周围静脉通路维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL避免过于积极的用盐水复苏•需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。•有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板•血红蛋白接近8g/dL(肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学会2008，杭州）)•1、收缩压90-120mmHg；•2、脉搏＜100次/min；•3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L•4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。血容量充足的指征针对性治疗•药物治疗•三腔两囊管压迫治疗•内镜下治疗•介入治疗•外科手术治疗药物治疗•生长抑素及其类似物•血管加压素及其类似物•H2受体拮抗剂及PPI•抗生素的应用生长抑素及其类似物•奥曲肽（善宁）•首次静脉推注50ug，继以25~50ug/h持续输注。（0.1mg/1ml）•生长抑素（思他宁）•250ug静脉推注继以250ug/h输注。首剂予250g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250g/h）多中心RCT资料生长抑素双倍剂量优于单倍剂量垂体后叶素•持续静脉输注0.2-0.4U/min。按最低要求0.2U/min计算，每小时需要12单位垂体后叶素，24小时至少要达到288单位。•不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉应用硝酸甘油。H2受体拮抗剂及PPI•H2受体拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。•常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等•有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高。•大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。•入院后形成感染的增加到50％,在入院14天内感染的发生率为35％～66％。•在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。抗生素的应用出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤!!•荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过减少再出血及感染提高存活率。•所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（ClassI，LevelA)；•推荐使用口服诺氟沙星（400mgBID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d）。抗生素的应用三腔两囊管压迫治疗•气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。注意事项•1．使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。•2．胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。•3．食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。•4．压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。注意事项•5.定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。•6.每隔8-12h将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20-30ml，根据病情放气间隔从30min可酌情延长至24h。•7．压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。•8．拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管内镜下介入治疗–套扎治疗（EVL）–内镜下硬化剂注射治疗（EVS）–组织胶注射治疗–内镜下联合治疗套扎治疗通过弹力皮圈的作用，使结扎局部产生缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及瘢痕，最终导致曲张静脉腔闭塞，以达到止血和再出血的目的。它具有安全有效、简单易行的特点。套扎治疗适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。•急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行•选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂治疗）或EVL（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。(消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009年)最合理的治疗方法•内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法•荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异•经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）•能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。TIPS•与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血成功率可达90~99%，但中、远期疗效尚不十分满意。TIPS•与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％VS.19％,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症TIPS•因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法五、外科手术治疗•外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率，亦不做为一线治疗方案。一级预防内镜复查的频率一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD出血的预测•出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。•出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。没有静脉曲张的肝硬化患者不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(ClassIII,LevelB).有静脉曲张但没有出过血的患者11个试验结果显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险，同时β阻断剂组的死亡率也较低就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗非选择性β阻断剂作用机理选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力非选择性β阻断剂用量非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。要求将心率从基线水平降低25％，但不低于60次/分。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日有资料显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去非选择性β阻断剂的副作用大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药内镜下治疗•当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(ClassI，LevelA)•有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗。病因治疗•病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。二级预防二级预防•急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高。未行治疗者在1-2年内的再出血率为60％左右，死亡率33％，所以急性静脉曲张出血的二级预防显得非常重要。二级预防•非选择性β阻断剂与ISMN（单硝酸异山梨酯）联合使用有协同降低门脉压力作用，理论上应较单药有效。•不过，与单独应用β阻断剂相比，联合疗法并不优于单独应用β阻断剂，且观察到更多的副作用，故不推荐联合用药。二级预防•关于内镜下治疗，EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，已有研究显示较硬化疗法更优越。•EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次•一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL•最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适•支持在EVL治疗的患者使用PPI二级预防•非选择性β阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发，故推荐同EVL联用应用•两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势二级预防•分流手术和TIPS在预防再出血中都非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响。•理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。小结•内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。•药物治疗可以有效降低门静脉压力、提高胃内PH值，从而控制急性出血。•抗生素的应用必不可少。•三腔两囊管可用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法。小结•内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法。•β阻断剂可以明显降低首次静脉曲张出血的风险。•推荐EVL联合非选择性β阻断剂用于预防再出血。•肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。肝硬化腹水肝硬化腹水•腹水是肝硬化的主要并发症之一，它的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。•代偿期肝硬化患者约50%在10年内发生腹水，而一旦出现腹水，1年内患者的死亡率为15%，2~5年内的死亡率为50%。•多数出现腹水的患者建议进行肝移植。评估与诊断•多数腹水患者有肝硬化（大约85%）（美国）•约15％的腹水患者，由非肝源性原因所致•病史：对腹水患者应该询问引起肝脏疾病的危险因素(肝炎、酗酒史等)，询问肿瘤病史、心衰病史、肾脏疾病、结核病史、发热病史（淋巴瘤或白血病患者，可以出现发热，黄疸和肝脾肿大）、对利尿剂的疗效（利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果）等。肝病的评估•肝功能和凝血功能检