肝硬化护理查房

热烈欢迎各位老师和同学！指导老师：参加人员：资料收集PPT制作及汇报：护理查体：感染内科护理教学查房——酒精性肝硬化失代偿期CompanyLogo查房程序疾病知识简介病人基本资料ConceptBECDA提问环节护理诊断护理措施系统评估感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！喝酒不喝白（醉），感情上不来！长期过度饮酒,使肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化.酒精性肝病在病理上表现为三部曲：酒精性肝病：酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化，且三者常有重叠存在。肝损害:早期常无症状，以后可出现乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等。酒精肝炎:除上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热。酒精性肝硬化：贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。1.饮酒量及时间：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平均每天摄入乙醇80g达10年可发展为肝硬化。酒精量换算公式：酒精量（g）=饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.82.遗传易感因素3.性别：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内ADH含量较低有关。4.其他肝病：如乙肝或丙肝。5.继发性营养不良1.戒酒：是治疗酒精性肝硬化的关键2.支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。3.肝炎活动期：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。限制钠和水的摄入，腹水、双下肢水肿者予利尿剂等。4.肝移植只要感情好，能喝多少喝多少只要情感有，茶水也当酒只要感情到位，不喝也会沉醉CompanyLogo姓名：***床号：631—38年龄：58岁住院号：******入院日期：2016-02-23主诉：因乏力伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重1月诊断：酒精性肝病CompanyLogo患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮肤眼白发黄、腹胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊，诊断“酒精性肝硬化”,对症支持治疗后，上述症状好转。1月前患者上述症状加重，至当地医院就诊，用药后症状未见好转。2016.02.23为求进一步治疗，来我院就诊，拟“酒精性肝硬化”收住入院。入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。对答切题，计算力、定向力均正常，性格行为无异常。查体：皮肤、巩膜可见黄染，腹部膨隆，测腹围94cm，体重76kg，未见肝掌，可见蜘蛛痣，双下肢浮肿明显，无扑翼样震颤。T：37.4℃P：100次/分R：20次/分BP：130/70mmhg托马斯跌倒风险评估4分Braden压疮评分20分ADL评定95分，NRS疼痛评分0分营养受损状况评分0分（BMI=26.3）1、健康认知——健康管理型态：患者，男性，58岁，小学文化，既往饮酒史30余年，已戒半年。住院期间能配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解。2、营养——代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂送的饮食的1/2，每日3餐。体重76kg，有固定假牙3、排泄形态：每日排便1~2次，为黄色软便，量一般。平日小便量减少，尿色深黄，质清。4、活动——运动型态：患者以卧床休息为主，偶尔下床活动5、睡眠——休息型态：夜眠安7、自我感知——自我概念型态：患者对自己的病情一知半解，对病愈稍有担忧8、角色——关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院费用。9、性——生殖型态：患者23岁结婚，育有1子1女，均体健，婚姻家庭关系和睦10、应对——应激型态：认为最重要的事是腹水消失，早日出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助，以增加信心。11、价值——信仰型态：信仰佛教6、认知——感知型态：患者神志清，对答切题，偶有腹胀不适，对医务人员交代的事情能理解。CompanyLogo入院当天（2.23）：医嘱予内护二级，普食,记24h尿量，预天晴甘美针思美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽泉针利尿凯时针改善微循环，乳果糖通便等对症治疗2.24：测白蛋白21.3g/L，血清钾3.19mmol/L，分别予白蛋白针、氯化钾缓释片对症治疗,测PTA24%,予输血浆支持治疗。3.1：测血清钾4.38mmol/L予停氯化钾缓释片3.4：患者尿量波动于2400-3700ml，无腹胀不适，医嘱予停托拉塞米针。CompanyLogo出凝血：ＰＴ正常值：１１．７－１４．８ｓＰＴＡ正常值：７０－１４０％CompanyLogo肝功能：ALT、γ谷氨酰基转移酶属于正常范围CompanyLogo血AFP：正常检查项目2016.02.24甲胎蛋白（ng/ml)6.23项目(单位）2016.02.24提示HBsAg(S/CO)＜1.00.5阴性HBsAb(IU/L)＜1048阳性HBeAg(S/CO)＜0.10.1阴性HBeAb(S/CO)＞1.01.2阴性HBcAb(S/CO)＞1.00.2阴性血氨：稍增高正常值：9-30umol/L检查项目2016.02.242016.03.01血氨（μmol/L）3349乙肝两对半：正常血常规尿量：2.23-3.4波动于2400ml-3700ml3.4停托拉塞米3.5-3.13波动于1700ml-2600ml特检结果CT：右下肺纤维灶右肺钙化灶B超：肝硬化脾肿大腹水右肾结石心电图：窦性心律左心室高电压、MRI:肝硬化、脾大、腹水慢性胆囊炎，胆囊小息肉可能P1.体液过多：与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素增高有关P2.舒适的改变：与腹胀、腹水有关P3.自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄染有关P4.活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关P5.营养失调：低于机体需要量与摄入减少不能满足机体需要量,消化和吸收功能障碍有关P6.焦虑：与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关P7.知识缺乏：与自我健康意识、教育水平缺乏有关P8.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发感染02.23（入院当天）CompanyLogo预期目标:患者无腹水，双下肢无水肿护理措施:①体位：尽量取平卧位，以增加肝肾血流灌注，并抬高下肢，大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。②限制钠水的摄入：一般食盐每日不超过2g为宜，少食含钠量高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在1000ml左右。③皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，用温水擦拭身体，忌用刺激性的洗剂。④按医嘱正确使用利尿剂。护理评价:3.5双下肢水肿较前稍消退3.14右脚踝处稍有水肿预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。护理措施：A评估患者腹胀症状程度及饮食、排便情况TE措施、宣教1.饮食护理给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避免辛辣、刺激产气食物2.排便护理：保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸收。3.遵医嘱予乳果糖通便治疗，并观察用药效果和腹胀改善情况护理评价:3.4患者无诉腹胀不适CompanyLogo预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染护理措施:A评估评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度。T措施①遵医嘱给予天晴甘美针、思美泰针、优思弗胶囊等保肝退黄治疗。②观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。③予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服。E宣教：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持。护理评价：患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素117μmol/L，皮肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。CompanyLogo预期目标：日常活动不觉乏力护理措施：A评估日常生活耐受程度、肝功能损害程度T措施1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活2.遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝功能、乏力）及副作用。E健康宣教1.卧床休息、床上大小便的意义。2.饮食原则护理评价：3.1患者日常活动仍觉乏力。FRS评分：4分CompanyLogo预期目标：胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范围护理措施：A评估：观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标T措施:1、给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素软食，限制优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐剂的食物。2、嘱卧床休息，减少消耗。E宣教:合理饮食的重要性，饮食注意要点护理评价：3.2患者胃纳改善，少食多餐，每餐进食2两米饭左右。3.5白蛋白33.7g/L，3.11白蛋白37.9g/LCompanyLogo预期目标:无焦虑情绪，能积极配合治疗护理措施:A:评估患者焦虑程度及原因TE:措施、宣教①经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。②通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），以消除患者的疑虑。③鼓励家属多予患者家庭心理支持。护理评价:02.23患者对自己的疾病预后仍比较担心。03.05病人情绪稳定，能积极配合治疗。CompanyLogo护理措施：A评估患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度T措施宣教①根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治疗、预防等）。③告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项。④强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用偏方、补药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。护理评价：03.07患者对自身疾病知识有所了解，能积极配合治疗。预期目标：对疾病有一定的了解。CompanyLogo预期目标：未发生上述并发症护理措施：A评估观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、尿量等变化，监测血氨、出凝血、Hb、血象、肾功能、电解质等变化T措施1.严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。2.若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。E宣教1.指导患者避免肝性脑病的诱因2.指导患者预防出血的措施3.指导患者预防感染的措施4.指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食物护理评价：2.24病人血钾3.19mmol/L3.1复查血钾4.38mmol/L3.14未发生上述并发症P9.潜在并发症：输血反应02.24P10.电解质紊乱：低钾血症与利尿剂的使用有关CompanyLogo预期目标：未发生输血反应A评估观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。T措施1、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双人核对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。2、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化，随时参与抢救。E宣教做好输血浆相关注意事项宣教。护理评价：03.10病人输血浆期间无输血反应CompanyLogo预期目标：患者血钾恢复正常。护理措施：A评估：观察患者心率、心电图、肌力及意识变化。TE措施、宣教：①遵医嘱补钾，尽量口服补钾。②鼓励病人多进食海带、木耳、香蕉、橘子等含钾丰富的食物。护理评价：3.1复查血钾4.38mmol/L03.11复查血钾4.42mmol/Lwps.cn/mobanCompanyLogo患者神志清，精神软，情绪稳定，无性格行为改变，生命体征平稳，皮肤巩膜黄染仍明显，较前略有消退，输液输血后未见不良反应，PTA上升至30%。仍诉乏力，胃纳改善，无诉腹胀不适，无大便黄软，尿色深黄，尿量正常。夜眠安，ADL评分95分，跌倒评分4分，BS评分4+4+3+4+3+3=21分。尾骶部皮肤完整。P1、体液过多P2、舒适的改变P3、活动无耐力P4、营养失调P5、潜在并发症：肝性肝病、上消化道出血、电解质紊乱、继发感染小结仍存在的护理问题一、常见的输血反应有哪些？患者输血浆过程中出现皮肤瘙痒等反应时应该怎么做？二、重症肝炎（肝衰竭）有哪些临床表现？三、肝硬化失代偿期有哪些并发症？巡视病房时，发现病人有呕血，你应该怎么做？