肺源性及肺外源性

肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属医院重症医学科沈锋概述1998年,Gattinoni等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。两者的差别主要发生在疾病早期。ARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。常见诱因（病因）ARDSp误吸重症肺炎有毒气体吸入淹溺肺创伤ARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC病理学改变ARDSp：肺泡上皮受损（最先）→肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化→肺内炎症反应→中性粒细胞聚集增加→肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。ARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）→血管通透性增高→间质水肿明显→肺泡萎陷，肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。呼吸力学的改变20.25.28.513.812.122.2Est,LEst,wIAPARDSpARDSexp注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）弹性阻力、腹内压比较（ARDSp＝12例，ARDSexp＝9例）33.643.8138.933.754.181.9020406080100120140160Cst,rsCst,LCst,WARDSpARDSexp注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp＝10例，ARDSexp＝12例）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）静态顺应性比较P＝0.035呼吸力学的改变ARDSp：肺实变（“变硬”）→肺弹性阻力增高明显→肺跨壁压↑→肺气压伤发生率↑。ARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加→影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。影像学改变－X线表现ARDSp肺部实变影即斑片状影较多ARDSexp渗出和肺部毛玻璃样改变为主影像学改变－CT表现ARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。ARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。重症肺炎并ARDS－ARDSp急性腹膜炎并ARDS－ARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEPPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（25.4±6.2）升到（31.2±11.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.9±5.4）降到（21.4±55.5）cmH2O。PEEP＝15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.293±0.24）L，而ARDSp则只恢复（0.031±0.092）L。同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）对呼吸机治疗的反应－PEEP303132333435363738051015PEEP（cmH2O）静态总顺应性ARDSpARDSexp（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg对呼吸机治疗的反应－PEEP30354045505560051015PEEP（cmH2O）静态肺顺应性ARDSpARDSexp（对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg7090110130150170190051015PEEP(cmH2O)胸廓顺应性(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg对呼吸机治疗的反应－PEEP60708090100110120130140150160170180190051015PEEP（mmH2O）氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexpARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）020406080100120051015心率（次/分）ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEPPEEP（mmH2O）P＝0.169（对心率的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP55606570758085051015PEEP（mmH2O）MAP（mmHg）ARDSpARDSexp（对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP56789101112051015PEEP(mmH2O)CVP(mmH2O)ARDSpARDSexp（对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）0.020.0220.0240.0260.0280.030.0320.0340.0360.038051015PEEP(mmH2O)Crs(L/cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEP（对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）202530354045051015PEEP(mmH2O)Ppeak(mmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEP（对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）152025303540051015PEEP(cmH2O)Pplat(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEP（对Pplat的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－小潮气量基础及临床研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著差异。小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL－8水平，从而减轻ARDS炎症反应。对呼吸机治疗的反应－保护性通气动物实验：动物：健康雄性犬；ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n＝6）；ARDSexp：静脉注射油酸（n＝6）通气策略：Vt＝8ml/kg；PEEP＝10cmH2O；（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262－266.）保护性通气对氧合指数的影响70120170220270320370420470520570基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3h氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexp（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262－266.）对外周血TNF－α的影响00.511.522.533.54基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hTNF－αARDSpARDSexp（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262－266.）00.050.10.150.20.250.30.350.4基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL-1βARDSpARDSexp对外周血IL－1β的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262－266.）60708090100110120130140150160基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL－6ARDSpARDSexp对外周血IL－6的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262－266.）对呼吸机治疗的反应－俯卧位通气研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异。Lim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23％和63％。但2小时后无差异。Gattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。对药物治疗反应吸入NO：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。基础研究研究对象：SD雄性大鼠，体重250±20g；模型制作：ARDSp－HCl气管内滴注，ARDSexp－尾静脉注射LPS。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果一：激素受体比较6963656841115880357001000200030004000500060007000激素受体数正常组ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果二：BALF蛋白含量比较0.712.21.481.470.700.511.522.5蛋白含量正常组ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果三：病理评分比较111012.198.7502468101214病理评分ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果四：BALF中TNF-α比较245434473386362050100150200250300350400450500TNF－α正常组ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果五：BALF中IL-4比较3762616566010203040506070IL-4正常组ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）结果六：BALF中IL-10比较11.724.121.236.734.50510152025303540IL－10正常组ARDSpARDSexpARDSp＋DexARDSexp＋Dex（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125－126。）谢谢！