骨间背侧神经损伤与骨间前神经精简版

省立医院旋后肌综合征与旋前圆肌综合征概述旋后肌综合症是桡神经深支(骨间背侧神经)在旋后肌腱弓附近被卡压，使造成该神经所支配的肌肉麻痹或无力为主要表现的一种综合征。概述•旋前圆肌综合征系指正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配的肌肉运动障碍的症状。应用解剖应用解剖•桡神经在上臂远端发出肌支到肱桡肌及桡侧腕长伸肌到肱桡关节水平，发出浅支和深支。浅支主要为感觉纤维，支配手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经过桡骨颈，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。•桡神经受损主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。•肘以上完全性损伤者不能伸腕伸拇伸指及外展拇呈垂腕畸形手背虎口处感觉障碍。•肘以下完全性损伤者感觉无影响不能伸拇外展拇及伸指,无垂腕畸形。应用解剖•正中神经(mediannerve)（Ｃ６～Ｔ１）在腋部发出，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：拇长屈肌、第1、2指深屈肌、旋前方肌以及拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌。•正中神经：运动障碍表现为前臂的旋前运动丧失，屈腕及外展力弱，屈腕时手向尺侧倾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际萎缩塌陷，称为“猿手”。感觉障碍表现为手掌桡侧和手指掌面桡侧7／10的皮肤感觉丧失。•尺神经(ulnarnerve)（Ｃ７～Ｔ１）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。尺神经在前臂的肌支支配尺侧腕屈肌、第3、4指深屈肌、掌短肌、小指展肌、小指对掌肌、小指屈肌、第3、4蚓状肌、骨间肌、拇收肌及拇短屈肌深侧头。尺神经发出的感觉支有：①掌皮支，分布小鱼际肌表面的皮肤；②背皮支，分布于手背尺侧和小指、无名指尺侧半背面的皮肤；③终末浅皮支，分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、无名指尺侧掌面的皮肤•尺神经受损表现•尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈４、５指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第４、５指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。应用解剖=桡神经=正中神经=尺神经应用解剖•旋后肌是肘后一块小肌肉起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层。应用解剖•旋前圆肌起于肱骨内上髁、尺骨喙突；肌束向外上，止于桡骨中部1／3处旋前肌粗隆，具有使前臂旋前和屈肘的功能。正中神经肘部受压原因•1、Struthers韧带正中神经在肘上部受压结构，多数作者报道为Struthers韧带，Struthers韧带是由肱骨髁上突连于肱骨内上髁或内侧肌间隔的一束硬纤维条索，正中神经及肱血管在其下面通过髁上突位于肱骨的前内侧面。正中神经肘部受压原因•2．肱二头肌头肌腱膜肱二头肌头肌腱膜作为使正中神经受压的一个解剖因素已被人们所认识。Kopell和Thompsma指出，肱二头肌头肌腱膜的增厚和紧张，是正中神经受压的一个因素，此外肱二头肌深面的血肿，或肱肌肥大，肱二头肌腱膜下间隙变窄，也可使正中神经受压。•3．正中神经与旋前圆肌的关系据报道，正中神经与旋前圆肌的位置关系可分为5种。I型为正中神经通过旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间82.5~92.5％；Ⅱ型为旋前圆肌尺骨头缺如，正中神经正中神经肘部受压原因通过肱骨头后方，占1.0～8.75％；Ⅲ型为正中神经通过尺骨头后方，占1～6.25％；Ⅳ型为正中神经穿经肱骨头，占1.5～2.5％；V型为正中神经穿经尺骨头，占1％。•4．旋前圆肌肱骨头和尺骨头的结构旋前圆肌肥大以及肌内腱束是正中神经受压的重要因素。正中神经的分支在肘窝部穿旋前圆肌向下，行于指浅屈肌和指深屈肌之间，向下经腕管至手掌，其在前臂的分支有：•肌支：支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌，指浅屈肌，掌长肌•骨间掌侧神经：沿骨间膜掌侧，与骨间掌侧动脉同行于指深屈肌和拇长屈肌之间，分支支配拇长屈肌，旋前方肌和指深屈肌桡侧半。病因慢性劳损急性扭伤、外伤受寒肿瘤或囊肿病理•旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层，桡神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸肌、指总伸展肌、食指和小指固有伸肌、拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经，在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，神经常在此处受压。•(1)解剖异常的旋后肌浅层近侧缘横纤维束在旋后肌腱弓上越过桡神经深支造成压迫。腱弓狭窄，与桡神经深支及周围组织粘连等造成桡神经深支入口缩窄性病因。(2)桡返动脉及其分支交叉于桡神经深支上，或桡侧腕短伸肌内侧，缘腱弓牵张卡压。造成桡神经深支受压综合征。(3)桡神经深支在旋后肌浅深层间穿越，所以旋后肌组成了该段的神经通道，称为“桡管”。前臂长期用力旋前旋后可使旋后肌肿胀、粘连，尤其是Frohse腱弓更易发生损伤，出现炎性水肿、瘢痕粘连等。或在桡管内有局部的占位性病变如脂肪瘤、血管瘤、血肿、腱鞘囊肿、纤维瘤等使神经间隙狭窄，出现桡神经深支(即骨间背侧神经)受压症状(4)孟氏骨折、桡骨头骨折或脱位时，如桡骨头向前上方移位致桡神经深支(骨间背侧神经)受牵拉或压迫。(5)类风湿性关节炎、滑囊炎、肘内翻及局部软组织损伤形成疤痕粘连等使Frohse腱弓、旋后肌或桡侧腕短伸肌肿胀粘连。病理•旋前圆肌综合征的解剖卡压以肱二头肌肥厚或紧张引起正中神经卡压较为常见。还可见于旋前圆肌纤维束带卡压正中神经，反复的重复性旋前动作可使卡压加重。患者均可出现正中神经传导异常。因Struthers韧带引起的旋前圆肌综合征较少见。旋前圆肌和指浅屈肌腱弓的纤维化使神经易于发生卡压。蓄积性损伤是引起神经卡压的因素之一。必须反复使用前臂，特别是前臂旋转或屈指的患者，肌肉肥厚，正中神经也易受到卡压。旋前圆肌综合征的卡压发生于正中神经分支前。病理•除此之外，如果前骨间神经从正中神经桡侧发出，恰位于纤维腱弓之下，发生卡压的可能性也较大。一些患者的上肢疼痛可因上肢重复性劳累性动作，加之相关的解剖学变异、肿胀、肌肉肥厚等引起劳累性筋膜间室综合征的发生。前臂慢性疼痛也可因此而引起。临床表现与诊断•旋后肌综综合征患者的主要临床表现为：•1、桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，2—5指掌握指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻，腕关节可以主动伸直（桡侧深腕肌不属桡神经深支支配），但偏向桡侧，无垂腕畸形，无虎口区感觉异常。•2、肘窝偏桡侧处压痛。临床表现与诊断旋前圆肌综合征患者的主要临床表现为：•1．肘前部酸痛，并向桡侧三指放射，桡侧3个半手指麻木或感觉异常。•2．大鱼际肌肌力减弱、握力下降。•3．正中神经支配区麻木、烧灼感及感觉障碍。•4．当前臂用力旋前、屈肘、被动旋后或握拳时症状加重。特殊检查•正中神经受压：1.腕掌屈试验(Phalentest)：双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3min内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。•2.腕背屈试验（ReversePhalen征）：双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。特殊检查•尺神经受压：1.屈肘试验：将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。2.Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。•3.Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。特殊检查•4.Fowler试验：爪形手畸形的患者，用手指压住近节指骨背侧，纠正掌指关节的过伸畸形，爪形手消失，指间关节可伸直，此时该试验为阳性。意义在于行蚓状肌功能重建时，可仅行掌侧关节囊紧缩术，而不必行肌腱固定于侧腱束上的动力型手术。该试验用于尺神经损伤病人行爪形手畸形矫正的手术前检查。•桡神经卡压的检查中指试验：患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。体格检查•1．压痛点不固定，分布在旋前圆肌周围。•2．Tinel征叩击近正中神经卡压点时，桡侧3个半手指处疼痛加剧，并可有牵扯性麻木感及触电感者为阳性。实验室检查•肌电图检查显示神经传导受阻，伴相关肌肉纤维震颤。•X线可见上述局部骨性异常或软组织肿物阴影。鉴别诊断•需与腕管综合征进行鉴别，旋前圆肌综合征与腕管综合征的临床表现相似。两者的主要相同点：腕部和前臂痛；大鱼际肌肌力减弱；桡侧3个半手指麻木或感觉异常。不同点：旋前圆肌综合征无夜间痛；腕部Tinel征阴性；Phalen征阴性；腕部神经传导速度正常；掌皮支支配区的感觉功能减退。•尚需与胸廓出口综合征、臂丛神经炎、神经根型颈椎病等相鉴别。应用针电极对卡压区正中神经支配肌群进行电诊断，通过判断肌肉失神经电位的变化，有助于诊断和鉴别诊断。（一）手法治疗•目的：改善旋前圆肌高张力状态，恢复肌肉弹性，解除神经受压状况。•治则：舒筋通络，活血化瘀。•部位及取穴：肘及前臂部，尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。•手法：滚法、一指禅推法、按法、揉法、捻法、搓法。方法一(1)准备手法：患者坐位，患侧前臂放在治疗台上，肘部下方垫以软物。术者坐或立于患者面前，先用滚法、按揉法施术于患者肘窝处，重点按揉尺泽与曲池穴。(2)治疗手法：体位同前。术者于患者前臂外侧、桡侧用攘法、一指禅推法，从肘窝缓慢向腕部方向治疗，施用手法的同时配合患侧前臂的被动旋前、旋后动作，然后按揉手三里、列缺等穴。如此反复操作10分钟左右。在患侧大鱼际、小鱼际及骨问肌施揉法；各手指施捻法治疗，约5分钟。(3)整理手法：嘱患侧上肢自然下垂，术者立于患侧，用搓法上下搓动患者前臂3—5次。方法二•(1)痛点分筋法：术者屈拇指在患者患侧肘窝桡侧筋结之上，深压着骨，稳力分筋2～3次。•(2)整理法：患者坐位，术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺等动作。•(3)屈肘旋转：术者一手托患肘，另手握腕，屈肘同时内旋、外旋前臂各20次。•以上手法可以反复操作。（三）一般疗法•早期可进行局部制动，患臂休息，外用涂搽剂及敷贴剂，配合物理治疗，如微波、超短波、红外线等，尽量避免手法治疗，以免加重神经周围的充血及水肿。•针刺选用尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。（四）药物治疗•1．内服药•瘀滞证：有急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化瘀，消肿止痛，方用和营止痛汤等。•虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。•2．外用药有瘀肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。（五）其他疗法•l．封闭疗法：在旋前园肌部卡压点行局部封闭，注射1％普鲁卡因2－4Inl加醋酸强的松龙25mp，每周1次，共2－3次。•2．中药离子导入临床上有一定的疗效。•3．手术治疗：由于导致旋前圆肌综合征的潜在卡压因素较多，临床定位比较困难，所以手术中应尽可能检查所有可能的卡压点，并进行松解。手术中应注意保护前臂中部和外侧的皮神经。手术后屈肘位石膏固定2周，抬高患肢，鼓励手指活动。(六）预后【预后】•推拿治疗效果较好。推拿治