90家庭治疗

家庭治疗上海市精神卫生中心杜亚松家庭治疗家庭治疗(familytherapy)是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态。因此家庭治疗属于广义集体心理治疗的范畴。家庭治疗起源于20世纪50年代，从个别心理治疗以及某些集体心理治疗发展而来，团体动力学的研究、儿童指导运动、婚姻咨询以及认识论进展对家庭治疗进展都起到了积极的影响。一、家庭治疗的历史（1）阿克曼（NathanAckerman）是家庭治疗的创始人之一，受二次大战时美国医疗资源不足现实和当时医疗观点的影响，认为医护人员要与多与病人家属接触，与他们共同护理病人。他最早倡导治疗者应该把着眼点从病人的“个体”推展到“家庭”，他在儿童指导中心就开始了家庭治疗。1957年在纽约，他建立了家庭精神卫生研究所，后改名为阿克曼研究所。家庭治疗的历史（2）以贝特逊（GregoryBateson，1956）为代表的PaloAlto的家庭治疗小组，通过对精神分裂症亲子关系的研究，提出了“双重束缚理论（doublebind)”，精神分裂症病人的父母尤其是母亲，常常向病人提出两种相反的约束，使病人无所适从，产生心理矛盾，从而出现异常的心理变化。引发了DonJackson在加洲的PaloAlto成立了心智治疗中心(MRI)：VirginiaSatir,JayHaley,PaulWatzlawick,StevedeShazer.（一个人同时在交流的不同层面，向另一个人发出互相抵触的信息，对方必须作出反应，但不论他如何反应，都将受到拒绝或否认）。家庭治疗的历史（3）温尼（LymanWynne，1958）于1952年来到美国国立精神卫生研究所，主要研究人际交流与家庭角色在精神分裂症病人发病中的作用，在研究中他发现精神分裂症病人家庭成员在沟通时，很容易表现为相互间的同意，好象彼此之间有共同感，但经过仔细分析则发现他们同意的理由相差很远，甚至是毫不相干，Wynne称之为“假性互惠（pseudo-mutuality）”，认为家庭成员之间沟通的问题是导致精神分裂症的原因。家庭治疗的历史（4）利兹（TheodoreLidz）是一个精神分析学家，他在家庭治疗的研究中发现精神分裂症家庭成员中常有相互对抗的派别，使家庭成员之间的关系成为分裂（schism）现象。于是，他提出了“婚姻分裂（maritalschism)”和“婚姻偏斜(maritalskew)”两个概念，来表示夫妻之间性格过强而影响到夫妻关系甚至家庭关系。家庭治疗的历史（5）鲍温（MurrayBowen）也是最早期的家庭治疗先驱之一，他于1954年开始研究精神分裂症的家庭。他对家庭治疗的贡献：1.（1960）精神分裂症源母亲：不被学者所接受。2.重视夫妻关系和原家庭（originalfamily）的作用，提出了家庭系统理论。3.（1961）提出“三角缠关系（triangleinterlock）”，指家庭中情感的联系常常由一系列三角联接的网络来保持平衡。鲍温（MurrayBowen）在家庭治疗内有影响的概念自我分化(differentiationofself)家庭投射过程(familyprojectionprocess)数代传递(multi-generationaltransmissionprocess)同胞位置(siblingpositionprofiles)三角关系(triangles)核心家庭情绪系统(nuclearfamilyemotionalsystem)情绪割裂(emotionalcutoff)社会倒退(societalregression)家庭治疗的历史（6）米纽琴（SalvadorMinuchin）和哈里（JayHaley）强调家庭的结构对家庭关系的影响。米纽琴是一位出身于阿根廷、受过精神分析训练的精神科医生。当他在纽约对低收入移民的家庭和黑人家庭进行治疗时，发现需要有一定领悟力的精神分析方法对此类家庭不太适用。1965年，他来到费城的儿童指导中心，面对的又是“过分有条理”的白人中产阶级家庭。在总结了自己的经验以后，和哈里一起，分析家庭的结构和组织。他发现家庭是由不同的角色、功能和权力分配等因素组织起来的一个实体，在PaloAlto心智研究所（mentalresearchinstitute,MRI）关于家庭沟通模式的系统思想上创立了“结构式家庭治疗（structuralfamilytherapy）”。家庭治疗的历史（7）帕拉佐莉（MaraSelviniPalazoli）及其三个同事(LuigiBoscolo,GuilianaPrata,GianfrancoCecchin)在意大利的米兰，成立了一个家庭研究所(InstituteforFamilyStudies)，采用短期治疗的方式进行家庭治疗。在早期，他们受MRI交流学派的影响很大，在治疗中他们往往不作权威指导，而只是作为家庭系统的干扰扰动者。他们强调治疗时用一组治疗师，用假设、中立和循环提问的方式，来揭示家庭成员对问题的不同看法与相互关系。这种治疗方法关注意义，常常采用情景化、阳性赋义和悖论干预等手法，来引导家庭自己找到解决问题的方法。后期他们也接受建构主义和对话理论，并运用于自己的治疗之中。德国海德堡系统式家庭治疗小组不仅整合了其他家庭治疗的特点，而且提出了对于家庭动力学和治疗学的独特看法，既传承了米兰学派的系统式家庭治疗的方法，也整合了系统理论的新的应用。家庭治疗的历史（8）20世纪80年代以来，家庭治疗有了飞速的发展。有关的期刊达20余种，在美国独立家庭治疗机构就有三百多家。家庭治疗的发展有两个特点：一是更加成熟，各学派之间的交流与整合、折衷的趋势越来越明显；二是与当代的认识论和社会思潮的进展相匹配，例如建构主义理论、对话理论、第二级控制论、女性主义和对治疗伦理学关注。从策略治疗、短期治疗中诞生出来的“索解导向家庭治疗（solution-orientedfamilytherapy）”引人注目。此种治疗方法不关注问题是什么，而是充分相信、利用病人的自身资源,治疗的关注点是怎样解决问题。引导病人共同制定治疗目标，并且向着目标努力。该方法认为好的行为也会象滚雪球一样，经由正反馈过程而扩大，直到问题消失。“叙事疗法(Narrativetherapy)”在家庭治疗中也有应用。它将治疗过程改变为讲故事和共同创作的过程。治疗师以人本主义的态度与求助者一起体验，共同寻找新的出路。二、家庭治疗的适应症（1）家庭成员有冲突，经过其他治疗无效；（2）“症状”在某人身上，但是反映了的却是家庭系统有问题；（3）在个别治疗中不能处理的个人的冲突；（4）家庭对于患病成员的忽视或过分焦虑；（5）家庭对个体治疗起到了阻碍作用；（6）家庭成员必须参与某个病人的治疗；（7）个别心理治疗没有达到预期在家庭中应有的效果；（8）家庭中某人与他人交往有问题；（9）家庭中有一个反复复发、慢性化精神疾病病人的家庭。家庭治疗的禁忌症是相对的，只有在重性精神病发作期、偏执性人格障碍、性虐待等疾病病人中，先不考虑首选家庭治疗。三、家庭治疗的实施（一）预备性会谈：治疗师邀请家庭成员来治疗室，通过会谈来了解家庭的构成情况、家庭的特点、家庭成员间的相互交流方式与相互作用方式。要注意让每一个家人都参与谈话，畅所欲言，并仔细观察各种非语言表达的内容，主要包括家庭结构、交流情况、家庭气氛、调整改变的可能性。家庭治疗的实施（二）治疗性会谈：治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起会谈。会谈时，要努力营造一种融洽的对话气氛，让所有家庭成员都感到受尊重，能积极、自然地表达自己的态度与感受。治疗师要针对在诊断性评价时，对家庭得出的一般印象和主要存在的问题，采取相应的干预措施，特别要注意“问题”在保持家庭平衡上具有不可忽视的作用。在进行治疗性会谈时还有一些技巧，如把握谈话的方向，不纠缠于症状或者缺陷，要着眼于现在与未来，着眼于解决当前的问题。家庭治疗的实施（三）治疗持续时间：每次治疗性会谈需要1小时左右，每周1次，以后可逐步延长至一月或数月1次。每个疗程一般在6到10次。家庭治疗的实施（四）治疗终止：通过一系列的家庭会谈和相应的治疗性作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的、有效的解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，原来维持症状的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考虑结束家庭治疗。四、家谱图(genogram)家谱图是由一系列的符号和文字组成的能反映家庭结构、了解家庭信息和展示家庭关系的图解。最早由MurrayBowen发明并由于家庭治疗的，家谱图主要是了解家庭信息、评估家庭关系的一种方法。Bowen将至少三代家庭成员的状态画成图形，以了解家庭现在的问题根源。在家庭治疗的早期，它是一个有用的治疗工具，使得治疗师与家庭成员都能清楚地了解家庭在多世代间的情绪历程。家谱图家谱图可以提供了解家庭结构的树状组织图：譬如家庭成员，他们的姓名、年龄、同胞位置、婚姻状态等等，通常至少会追溯到父母的前三代。一些相关的信息也会被纳入，如宗教信仰、职业、种族、地理位置、社会经济状况、重要的生活事件。不仅将核心家庭简单地以表示出来，而且也提供了夫妻双方原生家庭情绪模式的信息，亦即提供衡量夫妻与各自扩大家庭融合程度的信息。家谱图家谱图反映家庭成员的三个方面的信息：生物学方面、心理学方面和社会方面的信息。生物学方面主要包括个体生长史、发育历程、疾病情况及对疾病的态度、好发疾病、死亡时间等。心理学方面主要包括每人的个性特征、心理问题、心理疾病、治疗过程、物质滥用、智力发育、精神疾病等。社会学方面主要包括人际关系、社会支持系统、生活事件、福利、工作情况、失业时的生活来源等。五、家庭生活周期从时间上看，家庭生活是连续的、阶段性的过程，它有着先后次序，如子女成长、结婚、家庭空巢等阶段，每个个体都会经历这些阶段。心理问题往往发生在家庭生活周期发生变化时，每一个阶段会对应一个“情感过度的过程”，不仅对系统及其成员的心理发育产生影响，还会对家庭成员的健康造成影响。家庭生活周期一、独立成人阶段：成员从原来家庭分化、独立的过程二、新婚成家阶段：成员与其他家庭成员建立新的家庭三、养育新人阶段：新一代人的出生家庭生活周期四、子女成长阶段：子女成长、角色转变五、家庭空巢阶段：子女离开家庭(上海2003年资料，2.7人/家；100万对老人与子女分开居住)六、夕阳晚景阶段：代际间的角色转换，以家庭中间一代为核心，回顾和诠释自己的一生六、家庭治疗的种类1986年，JohnsonHC根据不同流派的侧重点不同，将家庭治疗分为五大流派：心理动力学流派（psychodynamic）结构式家庭治疗(structural)经验学派家庭治疗（experientialapproach）行为学派家庭治疗（behavioralapproach）心理教育学派（psycho-educationalapproach）MichaelNichols和SchwartzRC(1995)以1980年为分水岭，对家庭治疗进行分类1980年以前现代主义学派:JayHaley,CarlWhitaker,VirginiaSatir,SalvadorMinuchin,MurrayBowen1980年以后后现代主义学派:Milanschool,StevedeShazer,Narrativeschool,VirginiaGouldnerandPeggyPapp(cultural,sex-role)系统式家庭治疗发起于意大利的米兰，在德国和美国有较大的发展。该治疗方式认为，在家庭系统中每个成员都有自己特定的认识模式，叫内在构想（innerconstruction）。内在构想决定了某人一贯的行为模式，反过来又受行为效果影响和作用，形成一环形反馈。