凝血讲课

一、凝血的基本原理四、质量控制二、检测项目及临床意义内容正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白正常抗凝血系统抗凝血系统细胞抗凝PF3体液抗凝抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物抑制FIXa，FXa，FXIa，FXIIa肝素灭活5.8因子、限制活性10因子与血小板结合、增强纤维蛋白溶解凝血酶血栓调节蛋白抑制FXaca2+抑制TF-Ⅶa复合物ca2+、磷脂调节FXa、FXIa阻止血栓形成纤维蛋白溶解系统外激活途径外源性激活途径内激活途径纤溶酶原PLGFⅫa、Ku-PA、t-PASK、UK纤溶酶PLG纤维蛋白原可溶性纤维蛋白纤维蛋白X.Y.D.E.B1-42A.B.C.HX.Y.D.E.B15-42A.B.C.HX.Y.D.E.DD凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等。什么是凝血因子？新的标准放弃了以下因子因子XIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。因子VI事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。因子IV为Ca2+。1.维生素K依赖性凝血因子：包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，其共同特点为各分子结构中含有数量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝脏并依赖于维生素K。因子Ⅱ(凝血酶原):当激活时被水解掉两个碎片(F1+2)而形成凝血酶(thrombin)。因子Ⅶ(稳定因子):主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短(6～8小时)，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。因子Ⅸ(血浆凝血活酶成分,PTC)：参与内源性凝血途径的激活，缺乏时患血友病。因子Ⅹ(stuart因子)：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。凝血因子的分类联想记忆：2+7=9哪里都有10联想记忆：7.10.2.9=气死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=102.接触凝血因子：指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因子Ⅻ、Ⅺ、高分子量激肽原和激肽释放酶原。因子Ⅻ(接触因子)它可被固相(胶原或带负电荷物质)及液相(酶类等)激活，是内源性凝血途径的始动因子。因子Ⅺ：(血浆凝血活酶前质PTA)：参与内源性凝血途径激活，缺乏时患血友病丙。激肽释放酶原(PK)：参与内源性凝血途径激活，PK激活后转化为激肽释放酶(KK)。高分子量激肽原(HMWK)：参与内源性凝血途径激活，促进Ⅻ-a对Ⅺ的激活。凝血因子的分类3.对凝血酶敏感的因子：包括因子Ⅰ、Ⅻ、Ⅷ、ⅩⅢ，它们的共同特点是对凝血酶敏感。因子Ⅰ(纤维蛋白原fib)当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体，通过因子ⅩⅢa的转酰胺作用，最终形成交联纤维蛋白网状结构。因子Ⅴ：(易变因子)：辅助因子Ⅹa参与共同凝血途径的激活。因子Ⅴ在体外最不稳定。因子Ⅷ(抗血友病球蛋白AHG)是因子Ⅸa的辅因子，参与内源牲凝血途径的激活。FⅧ先天缺乏时患血友病甲。因子ⅩⅢ(纤维蛋白稳定因子):因子ⅩⅢ被激活后起转酰胺酶作用，使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。凝血因子的分类4.其它因子：因子Ⅲ(组织凝血活酶)：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子Ⅶ的辅因子，磷脂部分为凝血提供催化表面。因子Ⅳ(钙离子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。凝血因子的分类凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)内源性凝血途径(intrinsicpathway):是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子Ⅻ激活到因子X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。外源性凝血途径(extrinsicpathway):是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。共同凝血途径(commonpathway):是指因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之间的相互作用。内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。Ⅻa、Ⅸa可促使因子Ⅶ活化；Ⅶa-Ca2+-Ⅲ复合物也能直接激活因子Ⅸ。血液凝固可分为三条途径：瀑布学说模型内源系统KPKⅪⅫaHK胶原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纤维蛋白原（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰa）稳定的纤维蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等Ⅶ注：TF：7因子受体HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统Ⅻ内源途径负电启，顺序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT等）发色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比浊法（D-Dimer，FDP等）检测项目及临床意义APTTPTTT延长因子VIII、IX、XI活性减低因子II、V、VII、X、Fg活性减低Fg异常、循环中抗凝物质增多缩短高凝状态高凝状态少见监测指标口服肝素抗凝药物监测口服双香豆素类抗凝药物监测链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的监测【一】凝血酶时间测定（prothrombintimePT）（一）方法学溯源：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。CA7000方法学原理：在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂（ThromborelS）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、氯化钙、防腐剂）然后，采用波长为660nm的光照射样本。凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定，通过凝血标准曲线求得凝血时间。（二）参考值及报告方式：PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为11～14s，超过正常3s为异常。PTR：报告凝血酶原时间比值比值（PTR）。PTR=受检值/正常值。PA：百分活动度：由PT的标准曲线（凝血时间vs百分活动度）读取。PA为PT的相对值指标,其临床意义基本同PTINR：国际标准化比值（INR）。INR=PTRISIISI值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。ISI越高表示试剂的灵敏度越低，ISI越接近于1试剂的灵敏度越高。INR值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比（对数）（三）PT的临床意义延长:①1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症,②2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。③3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍导致肝脏合成异常凝血酶原7.9.10因子。④4.血循环中有肝素.FDP,DIC,原发性纤溶症⑤5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PT参考值的2倍左右，INR在2.0～3.0为宜。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0缩短:先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等【二】活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法学溯源：37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。CA7000方法学原理：凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成分：从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化钙溶液）。然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。（二）参考范围：APTT(sec)：31—43s（三）临床意义：延长①受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。②对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。③在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。④血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使FⅧ不稳定，活性下降，APTT延长⑤异常抗凝物质增多：长期输注FⅧ可产生FⅧ抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。⑥纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。【三】纤维蛋白原凝结时间测定（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法学溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系仪器方法学原理凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（ThrombinReagent：牛凝血酶冻干粉；OVB：巴比妥钠、氯化钠）。然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间（二）参考范围：2-4g/L（三）临床意义：①Fbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。②Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。【四】凝血酶时间（thrombintime，TT）原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。（二）参考范围：14-21s（三）临床意义：①延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。②缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。【五】凝血因子检测血浆凝血因子II、V、VII、X实验原理：凝血活性测定（一步法乏因子血浆纠正试验）将待测血浆按一定比例分别与缺乏FIIFVFVIIFX的血浆混合,测定其混合血浆的凝血酶原时间(PT),将PT值代入用不同浓度健康人混合血浆制作的标准曲线,可以计算出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性(例如FV:C)的百分率.临床意义1.凝血因子缺陷a.肝脏疾病：肝炎、肝硬化、中毒性肝功能衰竭，初期时仅有FVII减少;病情加重时，F