呼吸机参数设置与调整

呼吸机参数的设置与调整日照市人民医院重症医学科刘伟机械通气的目的改善通气：如VT；改善换气：如PEEP;缓解呼吸肌肉疲劳：防止肺损伤；减少对循环的影响。使PaO2≥60mmHg，PH7.35-7.45,PaCO235-50mmHg!通气参数每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）×呼吸频率（RR）;潮气量（VT）＝吸气平均流速×吸气时间；吸呼比（I：E）:呼气末正压（PEEP）：氧浓度（FiO2）：通气压力：呼吸频率：潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围6～12ml/kg体重。VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。潮气量设置原则：1、潮气量（VT）：正常人一般10ml/kg；RR12－18次/分，VE6－10L/分；2、异常情况：肺外疾病：一般采用10－15ml/kg,RR16-20次/分，较正常潮气量略大；COPD：8－10ml/kg，RR14－16次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。潮气量设置原则：Ⅱ型呼吸衰竭时：VT8－10ml/kg,RR12-16次/分机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；如机械通气时PaCO2明显低于发作前水平，难以脱机！急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺间质性疾病：VT6-8ml/kg,RR20-30次/分肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤；如存在过度通气，须加镇静剂。呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。参数的调节—吸气末屏气目的：增加气体交换；一般占总呼吸周期的5％－10％；需延长的疾病：ARDS，肺间质病变；需较短的吸气末屏气：COPD.吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。吸气流速（Inspiratoryflowrate）•高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。•在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min•低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气流速吸气流速决定吸气时间；COPD：吸气快，呼气慢，呈递减波形，平均吸气流速偏低，应设置流速略低，40---60L/min.肺间质纤维化：吸呼时间均缩短，设置流速略高，60--80L/min.吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。吸入氧浓度（FiO2）原则：以最低的FiO2，保证SaO2在90％－95％！慢性阻塞性肺疾病：FiO230％－40％便心肺复苏：FiO250％－100％；机械通气初期：FiO250％－100％.吸入气氧浓度—氧中毒FiO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒；FiO2＝100％，应用4小时便可发生氧中毒；FiO250%,长期应用是安全的.吸气压力（inspiratorypressure,IP）•压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。•根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。吸气压力在定压型呼吸模式，须设置；以能达到合适的VT的最低压力，一般为15－20cmH2O；可提高RR，以增加VE.压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。通气参数的调节—PEEP目的：对抗肺泡陷闭，改善气体交换！ARDS:10－15cmH2O；COPD:内源性PEEPi约7cmH2O，所设PEEP略低于PEEPi；凡循环不良或颅内高压均应控制PEEP；其他疾病：3－5cmH2O.呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。触发灵敏度(Triggersensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。通气参数的调整原则通气作用和目的：PaO260－70mmHg、PaCO235－50mmHg；肺功能障碍的类型：不良反应：机械通气的不同阶段：人机关系通气参数的调整原则（一）：通气目的1、维持SaO290%，PaO260－70mmHg:FiO2：在FiO240％，应先提高FiO2；PEEP:在FiO260％，而PaO260mmHg,应提高PEEP;I:E：在FiO260％，PEEP15cmH2O,而PaO260mmHg，应延长吸气时间;VT：当VT10ml/kg，PaO260mmHg，FiO260％，可增加VT！镇静剂：减少氧耗量；通气参数的调整原则（一）：通气目的2、降低PaCO2：VE：与PaCO2负相关，最明显;提高VE!I：E：延长呼气时间,特别是气道阻塞时；PEEP:降低PEEP；镇静剂.通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型弥散功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍病种肺纤维化COPD胸阔畸形VT低开始时低低RR快20－25次/分慢12－16次/分快I:：E1：1.51：2.51：1.5每分钟通气量6－10L/min通气参数的调整（三）：不良反应肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于25cmH2O。对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。通气参数的调整（四）：不同的阶段初始机械通气：1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低，FiO250％，维持时间4小时；2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式：自主呼吸消失：A/C自主呼吸微弱：A/C自主呼吸较强：PSV、SIMV3.无合适的呼吸机：捏皮球；4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.通气参数的调整（四）：不同的阶段维持机械通气：以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范围；通气参数的调整（四）：不同的阶段机械通气的撤离：SIMV：如呼吸机频率4次/分，4－6小时，PaO260mmHg,PaCO250mmHg，可以考虑撤机；PSV：5---8cmH2O,4－6小时；通气参数的调整（五）：人机关系人机对抗的不良后果：通气量下降或不稳定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响.人机对抗的处理—通气参数的调整潮气量：过小难以满足需要，使RR加快；吸气流速：过小使患者吸气困难；RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！I：E：人机对抗的药物处理只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：镇静剂：安定—安全系数大，作用弱，10mg-20mgiv;吗啡：抑制呼吸中枢，10mgiv;肌松剂：松弛呼吸肌.注意事项：神经中枢、神经－肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！人机对抗的药物处理总结呼吸机参数分三部分：1，通气参数；2，实际数据；3，报警参数；