血液透析中肝素应用

抗凝的观察及护理四川省人民医院血液透析中心蒙莉应用肝素抗凝的必要性•血液透析过程中，由于体外循环的建立、血液与透析器材表面接触，血液易发生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中输血、补充脂肪乳剂以及各种原因引起的高凝状态，都会引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续进行。因此，合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要条件。常用凝血时间实验•全血部分凝血活酶时间（WBPTT）•活化凝血时间（ACT）•试管化凝血时间（LWCT）血透中的肝素应用分类•常规肝素抗凝•无肝素透析•低分子量肝素抗凝•小剂量肝素抗凝常规肝素抗凝应用的护理（一）血液透析前的准备1、使用前详细询问患者是否有出血倾向或出血现象（皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女患者月经过多、痔疮出血、透析结束后穿刺部位的凝血不良）。2、认真查看患者的病史如有无外伤、手术、内出血、最近的血常规报告和前一次血液透析记录单（了解患者最近的抗凝剂量、透析器有无凝血）•3、如果患者最近有出血现象或手术、外伤史，立即通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂。•4、肝素使用前必需两人核对，防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起凝血。•5、患者首次行血液透析时，应根据患者的体重和血红蛋白指标给予肝素首次量和追加量。（二）血液透析中的观察护理•1、血液透析过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白：肝素=1：1），也可改为无肝素透析。•2、严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续输入，肝素管路的夹子是否处于开放状态。…•3、观察透析管路及透析器内血液的颜色，血液色泽变深变暗、透析器中出现（黑线）、透析管路的动静脉滤网中呈现泡沫或小凝块、透析器帽端有小凝块，均提示肝素用量不足。•4、严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨脉压:•如动脉压高通常提示堵塞在血泵前。•如静脉压、跨膜压高则提示堵塞在血泵后。•突然出现动脉压、静脉压、跨膜压下降，又非血流量不佳，提示严重凝血。5、保持患者的血液流量为200~300ml/min，一旦患者的血流量不佳，应及时处理，防止管路凝血。6、血液透析结束前30~40min关闭肝素泵及肝素管路上的夹子，停止供给肝素。（三）肝素抗凝后的宣教•1、告知患者避免碰撞、擦伤、摔伤等外伤。•2、若不慎外伤，可局部按压止血；出现皮下血肿可冰袋外敷；如出血量大，应在进行上述处理后立刻就医。•3、创伤后的检查和治疗应在透析结束后4~6h进行，肌肉注射后应局部按压20~30min。•4、患者拔牙术应在透析结束后1d进行。•5、告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止消化道出血。•6、观察穿刺处有无出血现象，内瘘穿刺处出血不止时可以局部压迫止血。低分子量肝素抗凝法的护理低分子量肝素的优点•抗凝作用强•出血危险性小•生物利用度高•半衰期长•使用方便•常用低分子量肝素：克赛、速避林、尤尼舒低分子量肝素抗凝法的护理目前临床上对使用低分子量肝素形成了一系列规范化的操作。1、使用前作好三查七对，询问患者有无过敏史、出血史。2、用肝素盐水预冲管路和透析器（0.9%的生理盐水500ml加肝素2500u预冲，并循环15~20min）。3、遵守两人核对制度，低分子肝素用量准确。4、每30min监测动静脉压、跨膜压、管路有无血凝块、透析器有无发黑等，及时发现及时处理。5、定期监测血小板计数、抗Xa活性，如血小板减少，应立即停药。6、对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的患者，抗凝剂首选低分子肝素。….7、对原有出血可能的危重患者，在应用低分子量肝素时监测ACT（活化凝血时间），如有出血可能应立即停止透析并使用拮抗剂。※8、宣教•正确按压穿刺点•血压偏高者下机后应予以观察和监测，待血压平稳后才可回家•如血压持续较高应安排患者急诊治疗，严防并发症发生•嘱患者如出现出血和任何不适应立即与医生取得联系并积极治疗小剂量肝素和无肝素抗凝技术的护理小剂量肝素的护理•1、应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素，或改为无肝素透析。•2、每15~30min观察血路管及动静脉压一次并做记录。•3、保证患者的血液流量为200~250ml/min，一旦流量不佳应及时处理。•4、管路和透析器原则上使用一次性的，可减少凝血机会。•5、用生理盐水定时冲洗透析器及管路，可稀释血液和观察管路和透析器的凝血情况。•6、正确冲洗管路。•7、每次透析时间不宜过长，一般4h左右。无肝素透析技术及护理（一）应用指征1、活动性出血、有高危出血倾向者：脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤、创伤性检查。2、应用肝素有禁忌症者：肝素过敏、肝素引起血小板减少症。（二）透析前准备1、保证充足的血流量2、常规预冲透析器及管路，选择一次性管路及透析器。3、有专人观察及护理。护理1、按常规引血，但应完全弃去预冲液。2、上机后在患者可耐受的情况下尽可能设置高血流量，一般为250~300ml/min3、用生理盐水定时冲洗透析器及管路，冲洗时将动脉断阻断。一般每15~30min用生理盐水100~200ml冲洗一次。4、根据冲洗水量调整脱水量，以维持血容量平衡。5、无肝素不能完全避免体外凝血，因此一般透析时间≤4h。无肝素透析完全凝血的发生率约为5%。我中心对做无肝素透析患者须签同意书。6、透析过程中严密观察动静脉压力，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲洗；如压力持续上升应做好回血的准备，以防进一步凝血。7、观察透析器颜色的变化，如颜色变黑，说明有凝血的可能；同时观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能8、为便于观察，动静脉滤网的液面在2/3处较为合理，若发现血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。9、无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。谢谢！