血液透析医院感染现状国外

血液透析医院感染预防控制策略与新进展华中科技大学同济医学院协和医院邓敏前言血液透析的历史演进国外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序国内外血液透析医院感染现状血液透析医院感染暴发事件血液透析医院感染相关危险因素血液透析医院感染预防控制策略近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。前言因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。近年来我国血液透析(HI))患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。前言前言感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。血液透析的历史演进一、公元1940年以前——动物实验期1913年，美国亚贝特教授（JohnJAbelM.D.）等人用火棉胶制造出第一个人工肾脏，利用狗作活体扩散血液透析，抗凝剂为水蛭素。首次提出“人工肾脏”一词1914年，美国亚贝特教授（JohnJAbelM.D.）等人，将狗作活体循环施行放血术，将红血球置放于生理盐水中清洗后注回体内。第一次使用“血浆分离术”一词。血液透析的历史演进1915年，美国JayMclean医师发现肝素1924年德国汉司医师（Haas）以类似Abel透析器首次替病人做血液透析，抗凝剂仍为水蛭素，但每次只进行15-60分钟。但因人工肾脏材质及抗凝剂的问题无法突破，没有得到实际的治疗效果。血液透析的历史演进1933年，肝素纯化制造成功，适于静脉注射，血液透析技术才获得改善。1938年，纽约Thalhimer以cellophane取代火棉胶制造Abel透析器，以纯化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。血液透析的历史演进二、公元1940年代——临床应用之摇篮期1943年，荷兰的Kolff医师和他的同事Berk先生合作了旋转圆鼓式（rotatingdrum）人工肾脏。他们将以制造香肠膜的赛路芬（cellophane)作为人工肾脏的材质，利用肝素为抗凝剂。从1943年开始，在第二次世界大战进行治疗尿毒症病人的临床实验，经过了十几位病例的失败，直到1945年的九月才成功救活了一位67岁急性肾衰竭的女性病人。血液透析的历史演进1946年，瑞典Alwall医师发展出一种可控制超滤过的垂直式圆鼓型人工肾脏。1948年，Kolff医师在波士顿发展出改良型旋转圆鼓式人工肾脏，称为Kolff-Brigham人工肾脏。1952年应用于韩战，治疗外伤所引起的急性肾衰竭及高钾血症。血液透析的历史演进1947年，美国的Macneill先生和他的同事设计了一种平板型人工肾脏的原始型1955年，Watschinger与Kloff发展出双蟠管型人工肾脏，由Travenol公司制造问世，配以100公升透析液槽，称为Kloff人工肾脏系统，主要用于治疗急性肾衰竭。血液透析的历史演进三、公元1960年代——临床应用成熟期1960年，美国的Quiton、Scribner两位医师以Teflon为材质制造出体外动静脉套管，ClydeShields以这种套管为第一位病人进行慢性血液透析，开创了慢性血液透析时代。1960年，挪威的Kill医师将Skeggs-Leonards透析器改良，发展出所谓Kill透析器。血液透析的历史演进1964年，由Mion医师发明比例混合透析机，以含醋酸盐的浓缩透析液，在床边与水混合配置透析液。1964年，美国的Brescia、Cimino两位医师发表以体内动静脉瘘管（A-Vfistula）做血管通路，为长期血液透析另一时代进步。血液透析的历史演进1965年以后工业界开始对透析治疗也发生了兴趣，因此许多产品，诸如透析液混合比例机、各种监视系统及血管装置等纷纷被引进血液透析。此期间空心纤维型透析器也被设计出来。而透析膜的材质也由cuprophane进展到regeneratedcellulose，celluloseacetate及生物相容性较好且通透性较高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等。空心纤维透析被广泛使用。血液透析的历史演进1967年美国Henderson医师等采取异于传统血液透析的原理，抽出大量过滤液的方法，发表应用对流原理的过滤型人工肾脏。同时，他们在论文中开始用“血液净化”一词血液透析的历史演进1970年代后血液净化理论呈现百花争鸣的现象，并陆续开发出各种血液净化技术。其中有些技术形成具体的血浆净化方法，广为应用于临床。值得一提的是成分输血的理论，应用血液成分分离的离心分离法，在特定患者，被认为能排除存在分离血浆成分中的致病物质。因此在1970年代初期，盛行血浆交换法。血液透析的历史演进传统的血液净化治疗，只有移除代谢废物的肾脏替代功能，并无法替代或回复肾脏制造荷尔蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物学的进步，已经可将活体细胞或肾小管细胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝脏或人工肾脏，使得全功能人工脏器治疗成为二十一世纪医疗的希望。国外血液透析的重大事件历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。1854年，苏格兰的化学家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，现代透析机之父荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff制造了第一个现代鼓膜透析机。国外血液透析的重大事件20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的产生更促进了透析治疗在全世界开展。血液透析血液透析的定义利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进透析器的内外侧，在透析膜的两侧，呈反方向流动。借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素；通过超滤和渗透，清除体内潴留过多的水分和代谢废物。同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。是一种血液净化的疗法血液透析的原理细菌红细胞白蛋白，常作为大分子蛋白质的代表中分子物质，如β2-微球蛋白水分子可自由通透电解质血液透析的原理弥散是两种溶液中溶质通过半透膜均匀分布到溶剂中的过程。只要存在浓度差，溶质分子与溶剂分子的相互运动会使溶质分子在溶剂中分布趋于均匀对流是在外力作用下溶质或溶液的跨膜移动的过程。溶质移动的动力是膜两侧的压力差（TMP）和溶剂的偕同转运。血液透析的原理透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小细菌0.05u-10u酵母菌0.5u-10u内毒素0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔径0.005u部分内毒素和肽聚糖可穿过完整透析膜血液透析的原理理论上：反渗透膜能使微生物截留。细菌、病毒、完整内毒素均被截留，但事实上细菌、内毒素却存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透过膜材料的微观缺损。b透过松动的O型环或其它密封材料。c给水或预处理造成微生物的严重污染。d产品水输水管路及储水容器被污染血液透析的设备血液透析的基本结构并不复杂，可分为三个部分：透析液供给装置(DialysateSupplySystem)透析器(Dialyzer)监视装置(MonitoringSystem)血液透析流程图新鲜透析液用过的透析液透析器抗凝血泵从病人泵取血液血液回输给病人血液透析的操作程序物品准备→开机自检→血液透析滤过器和管路的安装→密闭式预冲→建立体外循环→回血国内外血液透析现状根据国外的有关统计数据显示美国在公元2000年底前，一共有超过240,000名的民众，在多于3,600所的血液透析中心内进行治疗。国内外血液透析现状台湾肾脏医学会指出目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。国内外血液透析现状2002年底，日本有23万血液透析患者；1999年底，中国有3.7万血液透析患者。预计到2010年，全世界透析患者人数将超过200万人；到2020年，这个数字将超过300万。血液透析医院感染现状世界各国血液透析患者HBsAg的阳性率分别为：美国0.9%，日本1.6%，巴西10%，中国香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中国（部分调查）27.1%-55.6%，显著高于发达国家和发展中国家。血液透析医院感染现状（国外）1974年，美国血液透析患者HBV的感染发病率为6.2%，有报告HBV的年发病率高达30%1980年，美国血液透析患者HBV的年发病率降至1%血液透析医院感染现状（国外）1994年5月18日，美国德克萨斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，最终通过基因测序的方法找出感染源者，其在该中心进行9次血液透析治疗时未与其他患者隔离血液透析医院感染现状（国外）1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。血液透析医院感染现状（国外）2007年美国的Kalan-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%血液透析医院感染现状（国外）比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%血液透析医院感染现状（国外）意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。血液透析医院感染现状（国外）Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。血液透析医院感染现状（国外）美国CDC公布的数据显示血液透析患者的年死亡率为23%，其中15%死于感染，而死于败血症的占到10.9%。许多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示，每月0.63%～1.7%的患者发生菌血症，1.3%～7.2%发生血管通路感染（伴或不伴菌血症）血液透析医院感染现状（国外）一项有关法国27所血液透析中心的研究显示230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌血症。另外随着医疗机构内多重耐药菌的不断增多，血液透析中心内多重耐药菌感染的比例也在不断增高，严重威胁着患者的生命。血液透析医院感染现状（国内）我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月～14.5年，透析次数4次～2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现H