病历书写中的一些问题 演示文稿 (2)

病历书写及相关医疗制度讲座2012-10-18我们为什么要写病历？病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是医院间沟通的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值对病历书写价值的再认识•病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现•卫生部几项重点工作的着力点•因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行病例）病历书写基本要求12住院病历书写内容及要求2病历书写中的常见问题3病历书写基本要求第一章基本要求•第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。•第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。•第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章基本要求•第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。•第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。•第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第一章基本要求•第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书。授权委托书书写要求1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2、医师填写第一行眉栏患者信息。3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（××代签）”。6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。医患沟通记录书写要求1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度》、《知情同意告知制度》：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。2、一般住院病人住院48小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。住院病历书写内容及要求16运行病历检查•患方现场封存病历的要求越来越强烈•仍有不能及时完成的记录被查出•部分下级医师的记录未及时请上级医师审签•此次检查的重点在各种记录完成的及时性，同时兼顾记录质量17完成时限检查项目分值扣分扣分理由立即完成麻醉记录☆5术后病程记录和医嘱3抢救记录（特殊情况6小时内补记）▽4危、急、重病例的各项医疗活动记录▽42h普通病人的处置38h普通病人的首记☆5术前术前上级医师查房记录▽4术前小结▽4大型手术术前讨论记录▽▽4术后连续三天病程记录▽4运行病历检查（1）1824h更改治疗方案及重要医嘱记录3诊疗操作记录3病情变化记录3普通病人的入院记录☆5手术记录☆5病例讨论记录▽4交接班记录3各项特检和检验结果分析记录3死亡记录或出院记录▽4转科记录、阶段小结▽448h上级医师查房472h上级医师查房▽入院连续三天病程记录▽41周三级医师查房▽4死亡讨论▽4其他（字迹潦草、非法修改、拷贝▽、无知情同意书▽等）7运行病历检查（2）注：1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点。2、存在二项以内带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分。3、存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。4、最后得分=标准分-∑扣分分值。第三章住院病历书写内容及要求•第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。•一、“健康卡号码”不填，，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。•二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“―”。如：死亡患者尸检□1.是2.否；则填写“-”。•三、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。•四、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。•五、出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1.主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2．主证：指患者所患主病的主要证候。3.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。住院病案首页填写说明如与初步诊断不符须于首次查房当日在入院录上“更正诊断”主病、主症分两栏写住院病案首页填写说明•六、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。•1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。•2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。•3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。•4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。住院病案首页填写说明•七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、误服农药、敌敌畏自杀、公路上汽车翻车等。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。•八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。•九、出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人•十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。住院病案首页填写说明•十一、签名。•1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师/科主任。“科主任”栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。•2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。•3．编码员：指负责病案编目的分类人员。•4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的本科医师。•5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的本科护士。•6．质控日期：由质控医师填写。住院病案首页填写说明•十二、手术、操作1、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。2、手术级别：按照《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；术者为住院医师以上。二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；术者为低年资主治医师以上。三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；术者为高年资主治医师以上。四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术者为高年资副主任医师以上。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口？有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定（1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。）2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。3、切口愈合等级，按以下要求填写：抗菌药物分级管理•（抗菌药物应用管理牵扯到抗菌药物应用权限医嘱、病程记录内容）•一、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》自2012年8月1日起施行。第六条抗菌药物