病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题

病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题蔡瑞锦概念病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料进行逻辑整理形成的全部工作的真实记录病历反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据是医院管理、医疗质量和业务水平的反映是科研和信息管理的基础资料概念医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作效率评价、医疗保险赔偿的主要依据是具有法律效力的文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的主要依据概念一、病历种类1、门诊病历社区保健记录120抢救记录及转运记录门诊病历（初诊病历、复诊病历）门诊留观病历院外（门诊）抢救记录2、住院病历住院记录入院记录（再次入院记录）病历的内容——门诊病历1、门诊首页（门诊手册封面）：患者姓名、性别、年龄、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目2、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等3、复诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名4、抢救记录（1）详细记录病情变化的情况、过程及时间（2）记录危重症名称（3）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等（4）记录上级医师及会诊医师意见及时间（5）向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字（6）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名（7）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明）5、留观病历（1）急诊留观记录首页：病案号、科别、病人姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、出生地、工作单位、住址、联系人、电话、邮编、付款方式、留观日期时间、离开日期时间、共留观时间，初步诊断、出院诊断、死亡日期时间、死亡原因、入出院诊断符合、病人去向、急诊检查、急诊处置；各级医师签字（2）急诊观察记录：书写内容、格式及要求应与入院记录书写内容、格式及要求相一致，可以根据入院记录的内容、格式及要求设计表格病历并使用5、留观病历（3）留观病程记录：记录患者的诊治过程和病情变化。每一班医师至少记录2次，每次记录要求有生命体征记录。应记录辅助检查资料、会诊意见及会诊意见执行情况、24小时内有上级医师查房记录、48小时以上有病情小结（4）出室小结：结束留观必须有小结，并说明病人去向。病人死亡应写死亡记录（5）知情告知：急诊有创检查、处置、治疗、手术，或自动出院者，必须签署知情同意书（6）医嘱内容准确、清楚（7）护理记录完整6、急诊抢救病历1、入院6小时内由有急诊资质的医师完成2、一般项目齐全3、主诉、现病史、按规范书写；扼要记录既往史；体格检查记录阳性体征和重要的阴性体征4、病程记录：及时记录病情变化和分析判断、处理措施、效果观察，及时记录更改重要的医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理。记录知情告知。记录上级医师意见及会诊意见5、中职医师24小时内及每日查房记录、高职医师72小时内查房记录6、特危重病人2小时内上报医务科或总值班并记录7、出院（死亡）记录及死亡讨论记录同《病历书写基本规范》8、输血按《输血管理规范》要求住院病历首页首次病程记录病程记录阶段小结交（接）班记录转出（入）记录围产期检查记录婴儿分娩记录术前小结术前讨论麻醉记录二、病历的内容——住院病历手术记录术后首次病程记录教学查房记录疑难病例讨论记录抢救记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录出院证明死亡证明书病历摘要医师记录部分病历的内容——住院病历各种化验检查报告单各种医学影像学检查报告单其他特殊检查报告单医技记录部分病历的内容——住院病历体温单医嘱单护理记录单特护记录单婴儿护理记录护理记录部分病历的内容——住院病历住院管理方面知情同意书手术知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书有创性检查及治疗知情同意书输血治疗同意书特殊用药或自费用药知情同意书医用耗材或贵重器材使用知情同意书尸检知情同意书知情同意部分病历的内容——住院病历新生儿病历记录三、病历书写基本要求1、书写工具、字迹、表达、术语要求2、内容要求：客观、真实、准确、及时、完整。要求逻辑性，综合性分析和讨论分析记录3、书写错误修改要求4、人员资质要求及指导人员要求5、上级医师修改要求6、抢救病例记录补记要求7、知情告知记录要求8、病历中数字表达记录要求9、异常辅助检查结果标记要求10、病历完整性要求11、日期、时间记录要求12、医嘱、处方记录要求13、病历管理要求四、病历中记录时限要求1、住院病历、入院记录（急诊入院记录）、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录等，在病人入院后24小时内完成2、首次病程记录必须在8小时内完成3、病程记录入院前3天每天至少记录1次；以后普通病人3-5天记录1次，慢性病人至少5天记录1次，急、危、重症病人随时记录4、交接班记录：交班之前完成交班记录，接班后24小时内完成接班记录5、转科记录：转出前完成转出记录，转入记录在转入后24小时内完成四、病历中记录时限要求6、疑难病例讨论在7日内完成7、抢救记录须随时记录抢救措施及具体时间，如“因抢救急危重患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明”8、阶段小结：急危重病人入院1周作一次阶段小结，其他病人第一次2周作一次小结，慢性病人每月一次阶段小结9、术前小结：术前1天10、手术前讨论记录：术前11、麻醉前和麻醉后访视记录：术前；术后需随访72小时四、病历中记录时限要求12、麻醉记录：麻醉中每隔5分钟记录1次，随手术完毕而完成13、手术记录：术后24小时内完成14、术后首次病程记录：术后立即完成15、出院记录：在病人出院24小时内完成16、出院证明：在病人出院24小时内完成17、死亡记录：在患者死亡后24小时内完成18、死亡医学证明书：在患者死亡后立即填写，最长不得超过24小时19、死亡讨论记录：在患者死亡后1周内完成20、出院病案首页签字：出院前完成；特殊情况可在出院后1周内完成疾病诊断相关问题一、疾病诊断的概念：主要诊断：指对病人危害重、住院时间长、花费医疗精力和费用多、接受治疗的主要疾病其他诊断：指并发症、继发症，伴随疾病并发症：之与主要疾病有因果关系，由主要疾病引起的疾病和症状伴随疾病：指与主要疾病和并发症无任何联系的另一种疾病疾病诊断相关问题二、疾病诊断的构成病因解剖部位（器官组织）病理临床表现但每个具体诊断不一定都具备4各基本成分疾病诊断相关问题三、疾病诊断填写的基本原则1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原发疾病放在前；并发疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。7、传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8、后遗症放在前；原手术、外伤史或病史放在后。9、危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后。10、医疗费用和精力多的，时间长的放在前；少的放在后。在临床医疗工作中要灵活掌握这十条原则，关键是填写好主要诊断，其他诊断按临床习惯顺序填写，但又要符合国际疾病分类要求。