病历书写基本要求及常见缺陷

病历书写基本要求及常见缺陷一、认真书写病历的重要意义二、病历书写要求及注意事项三、缺陷病历解析认真书写病历的重要意义病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归的全过程病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据病历是医疗、教学、科研的第一手资料病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错病历书写基本要求、内容及常见问题规范化书写病案的重要性病历功能的扩展1、刑事或民事伤害案件中的证据2、商业保险理赔凭据3、医疗保险付费凭据4、医疗鉴定依据5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。在医疗纠纷案件中,最原始、最直接、最有效的证据就是病案资料，医务人员即是医疗行为的实施者，又是病案资料的制作者，书写病历就是为自己制作维权的证据。从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执行情况等我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历病历书写基本要求、内容及常见问题《执业医师法》对病历要求必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。第三章第二十三条：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医学文书及有关资料。”病历的内容1、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料。2、客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。病历内容病历资料内容的所有权及法律意义客观性资料：可以复印、双方均不可涂改主观性资料：不能复印、双方均不可涂改主观性资料与客观性资料一样，对判定医疗事故、医疗鉴定责任程度具有重要作用。二、病历书写基本要求及注意事项第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（其中客观、真实为本规范中最为重要的条款，是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。）1、执业资格的不规范表现1、无执业资格：实习学生、无医师资格证并未注册的医生。2、超范围执业：辅助检查报告单护士签字或科内化验单实习学生签字或代老师签字。3、手术记录无手术者签名、上级医师查房记录为他人代签或未签字；手术记录、特殊检查知情同意书不是实际操作者；抢救记录的记录人未参加实际抢救；手术者在病案首页、手术记录、手术知情同意书或手术安全核查表等处记录不是同一人。4、学生书写的病程记录带教老师未签字或代签。病历不真实案既往病史书写不规范现病史模糊2、客观性、真实性是病历的根本属性1、询问到的病史要如实记载，不能主观猜测，或抄袭他人撰写的东西。（电子病历复制）2、病历记录不是简单再现患者陈述，医师应当用医学术语规范来表示，体现医师的文字驾驭能力。3、如果不能保证患方陈述的真实性时，可要求患方确认签名。4、检查获得的信息要真实：虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应的结果，才能予以记录（浅表淋巴结未触及：有多少真正的做到按顺序、按部位、规范的触摸了应触摸的所有淋巴结）3、客观真实性中易出现的缺陷1、造假：满足患者（熟人）不合理的要求（意外赔偿、办理病退、长期病假）等，涂改病历。2、记录矛盾：病历首页、体温单、入院记录和首次病程、医嘱等时间或内容不一致。3、上下午不分：上午：12：00夜间12点：24：004、内容矛盾：既往史中手术史、过敏史首程和入院记录不符；手术名称在手术知情同意书、麻醉单、手术记录、首页等不一致。5、患者不在院时间：有体温、有血压、有病程记录等。6、医师签名：代签或签名不能辩认、或未签。病例涂改方面示例一：男，17岁，因十二指肠球部溃疡穿孔并发腹膜炎，经治医师误诊为阑尾炎，行阑尾炎切除术术中见腹腔脓液较多，且与没有明显炎症的阑尾不相一致，既未向上级医师请示汇报，也没延长手术切口，做进一步检查，就关闭腹腔，数小时后病人死亡，该手术医师害怕追究责任，便将手术记录中单纯性阑尾炎改为盲肠后位化脓性阑尾炎。一级责任事故病历书写基本要求、内容及常见问题无阴虚表现治疗上没有体现风和燥的治疗证型和治疗不符病历缺乏真实性笔误方面示例一：女婴，5月，因患先天性心脏病伴高度房室传导阻滞及肺部感染住院，经抗生素治疗后，病情暂趋稳定，通知家长可以出院。但数小时后病情突变，经抢救无效死亡，经治医师死亡通知单签署死亡时间7时30分，护士在尸体识别卡上签署死亡时间7时50分（笔误），出院结账又出现另一死亡时间。以致先后出现3个“死亡时间”，从而酿成纠纷。这种现象很多见，我们病历中经常出现3个死亡时间，3个姓名，数个年龄等。如何理解“及时”指医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写。1、出入院记录、再入院记录、手术记录、接班记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、转科记录等：需24小时内完成。首次病程8小时内完成。如何理解“及时”2、需随时记录的：病危患者病情变化、记录时间应当具体到分钟。3、需即时完成的：急诊病历、术后病志。注意：对有医疗重要隐患、医疗纠纷苗头的各种记录，也要即时完成。因为一旦发生纠纷，首先就是封存病历。如果你没有及时记录患者的病情变化，一旦封存了病历，在法律上你就没有了依据。4、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。“及时性”中易出现的缺陷1、不按时完成各类记录的书写。2、上级医师查房记录签字不及时。3、归档病案首页上级医师未签字。4、重要的危急值结果病程中未体现，处理不及时。5、检查结果未回的情况下手术、输血。6、其它情况（重大病情变化不记录）。如何理解“完整”1、医生询问病史、查体要详细、全面，疹疗过程详细记录。2、病历中所有的资料不得遗漏（尤其是事关诊断治疗的有关辅助检查单：出院后检查结果或病理才出来，一定要注意查收放入病案）3、病历文件种类齐全（手术病历、输血病历中涉及到的术前检查、各类同意书、麻醉记录等）、医疗行为过程各环节及相关内容要齐备。（病程中提到某具体辅助检查，要有相应医嘱和检查报告单，否则医保扣款）如何保证病历“完整”1、防止丢失：尤其是病历按页码排序或辅助检查报告单、知情同意书、医嘱等。2、病历安全：病历阅读人：实施医疗活动的医务人员、医疗质量监控人员。传送病历过程：会诊、转科、特殊检查、手术等。护士站病历防盗：尤其是夜班、节假日。3、病案室的职责。(某医院地下室进水造成病案泡湿)4、病历书写无缺项。生命体征空白出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！等着败诉！病历书写基本要求、内容及常见问题如何理解“规范”1、文书格式规范。病历空白处，应有下斜线表示此页不再书写。2、表格式病历文件格式统一。3、计算机打印病历格式、字体、字号统一。4、内容规范：不可出现内容简单、错别字、字迹潦草无法辨认，关键字错误、违反医疗操作常规（左右、男女、时间错误、良恶、部位错误）等。影响病历真实性的三大硬伤：采用刮、粘、贴的方法修改病历。病历缺页、缺资料。重抄病历、经过完善后的病历。上述行为在司法鉴定中将会直接断定为医方责任。第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。例：咳嗽风热犯肺病历书写基本要求、内容及常见问题中医病历书写规范中医病历书写基本规范第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。……若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。知情同意告知的范围特殊检查、特殊治疗的告知（指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。）病情变化时，如病危病重的告知病历书写基本要求、内容及常见问题麻醉方式、风险等内容的告知各种手术、有创操作的告知、变更手术方式的告知知情同意告知的范围注：知情同意书存入病历。长期或大剂量使用激素的治疗方案化疗方案、透析等、高费用的检查和治疗项目等病历书写基本要求、内容及常见问题贵重药品、高值耗材的告知。自费项目或自费比例较高的药品等。知情告知的顺序当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，告诉患者的监护人（未成年：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐，其它近亲属。已婚者：配偶、父母、成年子女、其它近亲属）委托代理人：完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署，但应先签订授权委托书。病历书写基本要求、内容及常见问题知情告知的顺序近亲属：患者由于疾病无法行使知情选择权且处于昏迷等意识丧失时，由近亲属代为行使，近亲属顺序：配偶、父母、子女、兄弟姐妹；祖父母、外祖父母；孙子女、外孙子女。医疗机构负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知、或告知其亲属,告知病情时语言不能绝对或模棱两可，“没事”“从没有发生过意外”“一定能治愈”“差不多”等。病历书写基本要求、内容及常见问题告知同意时注意事项案例思考近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情丈夫被感染状告医院》的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒，质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控中心告上法庭。本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院，而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播给他的人。《艾滋病防治条例》第三十九条未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。第四十二条对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。第三十八条艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：（一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导；（二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；（三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；（四）