上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

上消化道出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与处理原则上消化道与下消化道•解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。•外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血•在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血；•在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。•消化道出血的临床表现：呕血或黑便。上消化道出血的病因•胃十二指肠潰疡•门静脉高压症•出血性胃炎•肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤•胃癌症胃十二指肠潰疡•占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。•出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。•如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。门静脉高压症•约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。•食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。•出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。出血性胃炎•约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；•可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；•表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。胆道出血•各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。•最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。•胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。胃癌•约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；•黑便比呕血更常见；临床分析=诊断•上消化道出血时的情况•病史•体检•化验检查一.上消化道出血时的表现•上消化道大出血的早期识别：引起休克的其他原因（感染、过敏、心源性因素及自发或外伤出血）、咯血等的排除；•决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小2.出血的部位•呕血或便血主要决定于出血的部位，也决定于其速度和总量；•幽门以上：500ML以上呕血；如少而慢仅有便血；•幽门以下：便血；多而快则亦有呕血；•大于10ML：潜血阳性；•50~100ML：可有柏油样便；•如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;•由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;•由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.•如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;•由于血液在胃内停滞时间较长,经胃酸氧化成正铁HB,呕血呈咖啡渣样；•血液在肠内停滞时间较长时，经肠液作用使铁变成硫化铁，便出的血多呈柏油样.出血部位分区•(1).胃底或食管•(2)胃和十二指肠球部•(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点•病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.•临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.•常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点•病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.•临床上可以呕血为主,也可以便血为主.•经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.球部以下出血特点•一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.•临床上表现以便血为主.•采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.•只从上消化道出血时的情况来判断出血的病因和部位是不够的；•还必须从病史、体检、化验等各方面进行分析，得出正确诊断；病史询问•诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;•（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问•诊断困难的有:(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；体格检查•如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。•如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。化验检查•血象•肝功能试验•凝血功能•血生化•血氨测定•溴磺酞钠试验化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉高压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高溴磺酞钠试验无潴留明显潴留氮质血症•上消化道出血量•肾功能损害严重程度辅助检查•鼻胃管或三腔管的检查•Ｘ线钡餐检查•纤维胃十二指肠镜检查胶囊胃镜•选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影•核素检查诊断程序1、出血部位2、病因诊断3、出血量的估计4、出血处于静止还是持续：胃管抽出鲜血、抗休克治疗循环仍不稳定等；5、常规化验：便潜血、肠道氮质血症；6、特殊检查鉴别诊断⑴排除消化道以外的出血因素：①呼吸道出血：咯血咽下；②口鼻咽喉出血：注意病史及检查；③进食引起的黑便：动物血、铁剂等；④排除全身性因素所致出血；⑵上下消化道出血的判断处理•初步处理•病因处理•剖腹探查一.初步处理•抗休克治疗•止血治疗－－非手术疗法抗休克治疗•监测：(1）每１５－－３０分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；•（２）留置尿管测每小时尿量；（３）中心静脉压测定抗休克治疗•措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。抗休克治疗•要求（１）血压维持在１００mmHg以上；（２）脉率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；止血治疗•全身治疗•经胃管治疗•内镜治疗•介入治疗全身治疗•减酸药物•保护胃粘膜药物•止血药物减酸药物•Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮法莫替叮•质子泵抑制剂•生长抑素类药物：善得定施他宁保护胃粘膜药物•氢氧化铝凝胶•粘膜素止血药物•垂体加压素20Ｕ＋５％葡萄糖200mlivgtt4小时／次；•VitaminK30-40mgivivgtt;•PAMBA0.6givgtt•立止血１Ｕ或２Ｕiv•止血敏0.5givgtt止血药物•第八因子复合物•凝血酶原复合物•纤维蛋白原复合物•新鲜冰冻血浆•血小板悬液止血治疗•全身治疗•经胃管治疗•内镜治疗•介入治疗经胃管治疗•冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时；•云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注；内镜治疗•纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；介入治疗•施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。二.病因处理•胃十二指肠潰疡•门静脉高压症•出血性胃炎•肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤•胃癌胃十二指肠溃疡出血•轻度出血可以保守治疗；•有明确手术指征者手术；食管胃底静脉曲张•术式：分流、断流、栓塞或套扎；•影响术式选择的因素⑴是出血时急诊手术，还是择期，一般先采用内科疗法，出血停止后再择期手术；⑵肝功能好坏：A级病人可择期行分流或断流；C级病人胃镜下栓塞为首选；⑶肝硬化的病理分型和门脉血流动力学；出血性胃炎•预防：救治一切损伤或应激刺激，补充血容量，应用制酸剂等；•已经发生者，原则上以内科治疗为主；•保守治疗无效或出血量大者手术；胃癌•除癌瘤已属晚期者，一般均应剖腹探查，争取做胃癌的根治手术；•三联序贯疗法：术前动脉插管化疗、术中的根治切除、手术结束后的腹腔化疗；胆道出血•一般通过非手术治疗都可以获得止血；•如反复出血，可考虑出血时手术；•优点：①可以正确观察出血来自何处；②可以判断手术之止血效果；•术式：胆总管切开+T形管引流；肝动脉结扎或栓塞及病侧肝叶切除；手术时机•先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序；•如出血凶猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者应及早手术；•一般经积极非手术治疗24小时无效即手术手术指征⑴动脉性出血，不易止血且亦复发；⑵经积极输血、抗休克治疗仍继续出血且血压不易维持者；⑶过去反复出血；⑷有并发症的溃疡出血；⑸门脉高压出血保守未能控制，病情又允许⑹老年病人因动脉硬化而不易止血者；三.剖腹探查•对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。•急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。探查次序•首先检查胃和十二指肠；•第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；•第三步检查空肠上段；•第四步切开胃前壁，进行胃腔探查