妇科疾病超声诊断

妇科疾病超声诊断临沂市妇幼保健院超声诊断科一、女性盆腔解剖子宫形状：子宫呈倒置的梨形。大小：长5.5～8cm，宽4～5cm，厚3～4cm。分部：底、体、颈。分层：浆膜层、肌层、粘膜层。位置：位于盆腔中央韧带：阔韧带、主韧带、圆韧带等。毗邻：前方膀胱，后方直肠。输卵管输卵管左右各一，细长、弯曲的管道，长约8～16cm。内侧端与子宫角相连，连通子宫腔，外侧端游离，并靠近卵巢，开口于腹腔。输卵管由内向外分四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部。卵巢大小：平均4.0cm×3.0cm×1.0cm。形态：呈扁卵圆形。位置：位于子宫两侧，阔韧带后方。二、子宫卵巢超声图像子宫声像图子宫纵切时呈倒梨形，横切面呈椭圆形。轮廓清晰，肌层呈均匀中等回声，内膜线为中高回声。子宫内膜随月经周期变化，月经期厚度3～6mm，呈不均匀—均匀中等回声；增殖期厚度10mm，呈“三线征”；分泌期厚度10～12mm，呈较均匀高回声。宫颈回声略高于宫体肌层回声。子宫的测量宫体长径：宫底至宫颈内口距离。前后径：与宫体纵轴垂直的最大前后径。横径：测量显示宫腔线的子宫底部最大横切面，测量宫体两侧的最大横径。正常宫体长径5.0～7.0cm；前后径3.0～4.0cm；横径4.0～5.0cm。宫颈长径：宫颈内口至外口的距离；前后径：垂直宫颈管纵轴的最大前后距离；横径：取宫颈横切面最大宽径。正常宫颈长度3.0cm，前后径1.5～2.0cm，横径2.0～3.0cm。卵巢声像图卵巢位于子宫两侧。大小约4cm×3cm×1cm，月经周期中卵巢的大小可有变化。呈扁椭圆形，边缘稍凹凸，中央回声略高，周边回声低。卵巢内卵泡边界清晰、壁薄、圆形无回声区。优势卵泡直径1.8～2.3cm时，为成熟卵泡，渐突出于卵巢表面。黄体：排卵后血体约持续72小时，随后形成黄体。超声表现因排卵后血体内出血量和时间的不等，而变化较大，可为囊性、混合性或实性结构，囊壁较厚、不规则。输卵管声像图输卵管由子宫角部向外延伸，呈高回声管壁的弯曲管状结构，下方为卵巢及阔韧带。正常情况下不能清楚显示。当盆腔有积液时，输卵管被无回声的液体衬托，可以清晰地显示。经阴道彩超可显示管壁上血流信号，输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱。三、先天性生殖管道发育异常美国生育协会分级I级先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫Ⅱ级单角子宫、残角子宫Ⅲ级双子宫Ⅳ级双角子宫V级纵隔子宫Ⅵ级弓状子宫Ⅶ级DES相关异常先天性无子宫因两侧米勒管中、下段未发育所致，常伴有阴道发育不全，但可有正常输卵管、卵巢。临床表现为原发性闭经。第二性征和乳房发育正常。超声表现：膀胱后方不能显示子宫声像。有时在膀胱两侧可见卵巢结构。因两侧米勒管会合后不久即停止发育，子宫多数无宫腔或有宫腔无内膜，可有卵巢。临床表现为原发性闭经。超声表现：子宫很小，呈条索状肌性结构回声，宫体宫颈结构不清楚，无宫腔线和内膜回声，两侧上方可见卵巢结构。始基子宫幼稚子宫又称子宫发育不良，系两侧米勒管会合后短时间内即停止发育所致。子宫较小，宫颈相对较长，宫体与宫颈比1：1或2：3。临床表现为初潮延期或月经正常、痛经、月经量少、不孕。超声表现：子宫较小，但宫体与宫颈之比为2：3或l：1，可见正常卵巢结构。幼稚子宫一侧米勒管完全未发育，另一侧发育完全形成单角子宫。临床上常表现为不孕症、习惯性流产，因宫腔峡小，胎儿宫内发育迟缓等，孕产期并发症多。超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯曲，同侧可见正常卵巢。单角子宫由于一侧米勒管中、下段发育不全，形成一侧小的子宫，有纤维带与发育侧子宫相连，但多与发育侧子宫腔不通。残角子宫有正常卵巢和韧带，或有正常输卵管。分为有内膜型和无内膜型。又分为相通型和不相通型。残角子宫超声表现：无内膜型，仅有宫体形状改变，一侧肌层稍向外突出。有内膜型者可见发育侧子宫，在其一侧见肌性突起，其回声与子宫肌层相同，中央显示内膜回声。若残角内膜与子宫内膜间见有通道时为相通型。残角子宫妊娠，在发育侧子宫上方见孕囊结构，周围为肌层。诊断残角子宫妊娠应具备两点，一是妊娠囊周围有正常肌层结构，二是妊娠囊周围内膜层与正常宫颈管不相通。双子宫因两侧米勒管完全未融合，各自发育形成两个宫体、宫颈，各有单一的输卵管和卵巢；双侧宫颈可分开或相连；双子宫常伴有阴道纵隔。超声表现：连续纵切，可先后显示两个子宫，横切，在宫底水平两个子宫中间有间隙，两子宫分别可见内膜回声，宫体部水平呈分叶状或哑铃状，有两个子宫内膜回声。宫颈横径较宽，有两个宫颈管回声。阴道横径较宽、内有两条气线。两子宫大小相近或不等。双角子宫因两侧米勒管未完全融合所致，子宫底部外缘凹陷呈双角，双侧分离的内膜腔连于一个宫颈。双侧宫角分离在宫颈内口处为完全双角子宫，分离在宫颈内口之上的任何部位为不完全双角子宫。超声表现：子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，角内分别见内膜回声，宫体下段、宫颈水平横切面无异常。纵向连续移行扫查时，其宫底部声像表现如双子宫，但仅有一个宫颈、阴道。纵隔子宫因双侧米勒管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔，纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；纵隔止于宫颈以上任何部位为不全纵隔子宫。超声表现：子宫外形正常，但宫底横径较宽，宫底水平横切而显示宫内中部中隔，回声较肌层稍低，其两侧各有组内膜回声。部分纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形。弓状子宫子宫底部未完全融合，宫底部中央区肌层，局限性增厚，轻微突向宫腔。超声表现：横切面上宫底外缘平坦或轻微下陷呈弧形，宫底部中央区增厚肌层稍突向宫腔。DES相关异常较少见。胎儿期在宫内受母体己烯雌酚的影响，可引起子宫肌层，形成收缩带样发育异常，米勒管下端发育障碍，宫腔呈T形改变，或宫腔上段缩窄，中下段增宽，可伴有阴道形成不全、阴道中隔或一侧阴道闭锁。经腹及经阴道二维超声较难显示子宫收缩带和T形宫腔，三维超声成像可以显示宫腔内膜形态异常。四、子宫腺肌病子宫腺肌病，以往被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫内膜长入子宫肌层所致。子宫腺肌病常发生于生育年龄妇女，约30％患者无症状，主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。超声表现：分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。弥漫型，子宫呈球形增大，肌层回声普遍增高，呈粗颗粒状，分布不均匀，有时后方栅栏状衰减，使子宫肌层回声普遍降低。内膜线居中。前壁或后壁型：子宫呈不对称性增大，前/后壁肌层普遍增厚，回声不均，呈栅栏状衰减。内膜线移位。局灶型：子宫腺肌瘤属于此类。子宫形态欠规整，局部隆起。病灶呈高回声，不均质，可有声衰减或呈栅栏状衰减回声。边界不清晰。CDFI，病变区血流信号呈星点状、条状，或放射状排列。阻力指数常大于0.5。偶尔见低阻力型动脉频谱，静脉性频谱较多见。五、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖系最常见的良性肿瘤。约20％～25％的生育年龄妇女有子宫肌瘤。肌瘤类型：①肌壁间肌瘤，肌瘤位于子宫肌层内，最为常见，占60％～70％；②浆膜下肌瘤，肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，占20％～30％，阔韧带肌瘤属于此类；③粘膜下肌瘤，肌瘤向子宫内膜方向生长，仅由粘膜层覆盖，占10％～15％。超声表现：子宫增大、形态失常。子宫肌层内低回声结节，较大的肌瘤后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰。CDFI:肌壁间肌瘤，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，可见血管进入瘤体，瘤体内血流信号丰富；浆膜下肌瘤可见来自子宫的血管；粘膜下肌瘤蒂部可见一条供血血管。瘤体内部血流阻力略低，阻力指数在0.5左右。肌瘤变性超声表现：囊性变：瘤内出现不均质低回声或不规则无回声区。红色变：瘤体增大，内部回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减，无特异性，需结合妊娠史、局部压痛等诊断。脂肪样变：肌瘤内呈现均质团状高回声。钙化：瘤体内环状或斑点状强回声，伴后方声衰减。肉瘤变：瘤体大，边界不清楚，回声减低、杂乱不均匀。玻璃样变性：可表现为瘤内回声减低，不均匀。六、子宫内膜息肉子宫内膜息肉，是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起，形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，40～50岁妇女多见。月经量增多，月经期延长，月经淋漓不尽，白带增多，绝经后子宫出血等，亦可无症状。超声表现：单发内膜息肉，宫腔内不均匀低回声或略强回声团，水滴状。内膜形态不对称，息肉与正常内膜界限清晰。息肉囊性变时，可见无回声区。多发内膜息肉，子宫内膜增厚，回声不均匀。内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊。子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形。CDFI：少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，中等阻力，RI＞0.40。超声鉴别诊断：粘膜下子宫肌瘤：肌瘤为圆形，息肉为水滴状；肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。子宫内膜癌：内膜普遍回声不均匀，癌变内膜及肌层受浸润处彩色血流信号丰富，阻力指数低于0.4。七、葡萄胎葡萄胎也称水泡状胎块，水泡间相连似葡萄而得名。有家族易感性和再发倾向，有一定的遗传学特点。葡萄胎类型：①完全性葡萄胎，所有胎盘绒毛均为水泡状；②部分性葡萄胎，部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和异常的胎儿；③双胎妊娠，葡萄胎与正常胎儿共存。实验室检查，血和尿中HCG异常升高。超声表现子宫体增大，轮廓清晰，宫腔线消失，肌层菲薄。宫腔内充满密集、大小不等、蜂窝状液性区，后方回声增强。或在宫腔内显示为短条状强回声。1/3葡萄胎合并宫腔内出血，表现为片状、不规则液性区或云雾状低回声区。部分性葡萄胎，宫腔内除有蜂窝状液性区外，还可见正常胎盘。葡萄胎与正常胎儿共存，极少见，正常妊娠囊内可见存活胎儿，同时见完全性葡萄胎。两侧附件区见黄素囊肿。CDFI:子宫壁血流信号较丰富；大部分蜂窝状液性区内多无血流信号；黄素囊肿囊壁间隔可见条状血流信号，最大流速不高，约10cm/s，RI0.40～0.50。八、恶性滋养细胞疾病恶性滋养细胞疾病，最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（绒癌）。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎，绒癌发生于流产或足月妊娠分娩后。两者病史、病理特征不同，但主要临床症状、体征、HCG变化和处理原则方面基本一致。超声有共同的表现，难以区分。超声表现子宫内病变：宫内回声杂乱，多种回声并存。子宫肌层增厚，回声减低，肌壁布满蜂窝状液性区，间有不规则片状液性区，病灶边界不清楚，子宫呈“千疮百孔”状，浆膜下可见管道状无回声区环绕子宫，称“子宫裂隙”。病灶区内，显示大片五彩镶嵌的血流信号。频谱显示极低阻力的动脉性频谱、动静脉瘘性频谱、大量静脉性频谱。九、子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长，是由于大量雌激素刺激子宫内膜，导致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期，引起无排卵型功能性子宫出血。分为单纯型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四类。超声表现：子宫轻度增大或正常，形态较饱满，肌层回声正常。子宫内膜增厚，正常绝经前妇女子宫内膜厚度上限为1.2cm，绝经期妇女内膜厚度上限为0.5cm。内膜厚度明显超过上述标准。内膜回声特点：①均匀高回声型：内膜呈梭形或椭圆形，增厚明显者呈圆形，多为单纯型内膜增生过长；②囊性回声型：内膜内见散在小囊状或筛孔状无回声区，呈蜂窝状，多为腺囊型增生过长；③不均质回声型：内膜增厚，回声不均匀，多见于不典型增生。多伴有单或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿。CDFI:子宫内膜增生过长，重度增生时，可见内膜内有条状血流信号；中等阻力动脉频谱，RI0.50。十、子宫内膜癌子宫内膜癌，指发生于子宫内膜的癌肿，又称宫体癌，为女性生殖道常见肿瘤之一，80%以上发生于绝经年龄妇女。发病因素：长期雌激素刺激；子宫内膜上皮内瘤样病变（包括子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长及子宫内膜原位癌。这组病变可自行逆转为正常内膜