妇科超声检查

川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁妇科超声检查女性盆腔解剖概要阴道:位于小骨盆下部中央，壁由黏膜、肌层、纤维层构成。子宫：居于直肠与膀胱之间，呈倒置梨形。输卵管：位于子宫底两侧，一对弯曲的细管。卵巢：卵巢呈扁椭圆形，左右各一；绝经后卵巢绝经期后卵巢萎缩变小、变硬。正常女性内生殖器官第二节超声检查方法和适应症适应范围：1、检查有无子宫、卵巢，进一步明确其位置和形态以及大小是否正常。2、确定宫内有无节育器及其位置。3、子宫与卵巢有无肿瘤。4、诊断子宫发育不全（幼稚子宫、子宫畸形）。5、盆腔有无肿块，明确其它子宫、附件的关系，鉴别良性或恶性。6、盆腔有无异常液体（脓液、血液、腹水）。7、巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别诊断。检查方法：为避免肠管内气体影响超声穿透，患者在检查前2--3h应停止排尿，必要时饮水500--800ml左右，必须使膀胱有膨胀感，在紧急情况下，可以经消毒导尿管向膀胱内注入无菌水250--300ml，中度充盈的膀胱可将肠管向上推移，造成良好的“透声窗”，使子宫、附件显示完整、清晰。检查时，患者取卧位，腹壁涂以耦合剂，可先在耻骨上缘从宫颈至宫底上下移动横切扫查，观察子宫各横断面及卵巢情况，并在宫体两侧作比较观察，然后在耻骨联合上方正中线处纵切，再左右移行，观察子宫的方位，轮廓显示出子宫的最大切面，测其长径、厚径。对盆腔肿块患者。可嘱患者侧动体位及用触诊法加压肿块，了解活动度及肿块内容物的性质。正常女性盆腔声像图正常女性盆腔声像图在耻骨联合上缘横切时，可看到膨胀的膀胱为一液性暗区，探头向下倾斜，在膀胱后方可看到宫颈，宫颈管呈线状回声，为识别宫颈的标志。横切子宫呈椭圆形，上宽下窄。纵切时在膀胱后方，子宫呈倒置的梨形，常呈前倾前屈位，较少为水平或后位。子宫轮廓光滑、清晰，宫体呈均质稀疏光点，中等强度回声。宫腔为线状强回声，其周围有弱回声的内膜围绕。随月经周期内膜的改变，宫腔内回声有所不同。宫颈回声较宫体稍强，且致密，常可见带状的颈管强回声。子宫下端的阴道，其内气体呈线样强回声，壁为弱回声。输卵管通常不显示，少数人宫体旁可显示很细的两条平行线状结构。卵巢横切面时，在子宫底两侧略高水平，呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫。约3x2x1cm大小，在排卵前，可看到凸出卵泡呈囊性暗区。在膀胱两侧有时可以看到髂腰肌的回声，形似一付眼镜，呈椭圆形弱回声区，边缘为强回声光带。子宫疾病的超声诊断子宫肌瘤（MyomaofUterus）临床表现：主要症状是子宫出血。发生于壁间肌瘤者表现为月经量增多，经期延长；粘膜下肌瘤表现为阴道持续性出血或不规则出血。浆膜下肌瘤很少伴有出血症状。如压迫膀胱可引起尿频，排尿困难以及尿潴留，压迫直肠可引起便秘等。声像图表现：（1）、子宫肌瘤的声像图表现：a、壁间肌瘤，最多见，其声像图显示出：（1）、子宫增大，增大程度与肌瘤的大小和肌瘤的数目成正比；（2）、单发肌瘤多表现为结节状弱回声。多发肌瘤常表现为宫体形态失常，宫壁表面凹凸不平，宫区出现多结节状或漩涡装杂乱回声和竖条状暗影，伴后壁回声衰减；（3）、如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失（图示）。b、浆膜下肌瘤，子宫形态不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。加压扫查时，瘤体与子宫无分离现象。浆膜下肌瘤常与壁间肌瘤同时存在。c、粘膜下肌瘤，显示“宫腔分离征”，其间见有中等或弱回声团块，即杯内球形（ballandcup）。如肌瘤脱入颈管及阴道，可见宫颈管径增大，其间有肿瘤团块，回声强弱不等。同时可见到宫腔线扭曲不规则。子宫肌瘤子宫肌瘤彩色血流（2）、子宫肌瘤变性的声像图表现：a、玻璃样变，是最常见的一种变性，直径＞4cm的肌瘤都有不同程度的玻璃样变，是肌瘤缺乏血供的结果。变性区没有漩涡状及条纹状结构，而为质地较柔的组织。在图像上出现相应的弱回声区域，后壁回声略增强。b、液化或囊性变：是玻璃样变进一步发展而来。在瘤体内形成腔隙，内有液化。图像显示在肌瘤部位出现液化无回声区，边界往往不规则，后壁回声增强。c、钙化：常见于绝经后妇女的子宫肌瘤，亦可发生在玻璃样变或坏死之后。由于肌瘤血液循环障碍，钙盐被其组织成分及其他物质所吸收而沉积，即成“营养不良性钙化”。图像上可见瘤体内出现沙粒状、带状，团状、环状强回声后方伴声影。如钙化形成所谓“子宫石”，在声像图上表现为弧形强回声带伴后方高度衰减。此时看不到正常子宫结构。鉴别诊断：（1）、卵巢肿瘤：浆膜下子宫肌瘤与实性卵巢良性肿瘤在图像上鉴别有一定困难。要注意瘤体与子宫之间的位置与子宫之间的位置关系和活动关系。此外，细致观察肿瘤内部回声水平及其分布状志并与子宫相对照，对鉴别诊断亦有一定帮助。（2）、子宫内膜增生：有时误为粘膜下肌瘤。图像上常呈梭形强回声团块。强回声沿宫腔形态分布，无宫腔分离和局部隆起的表现。（3）、子宫肥大症和子宫腺肌病：子宫肥大大多有多产史，图像显示子宫增大均匀，一般不超过2个月孕大小，宫体无不平结节，宫腔无变形。子宫腺肌病时宫区回声较粗糙，月经期检查时可见到出血小囊，宫后壁增厚较明显。子宫体癌（CorpusCarcinoma）病理：发生于子宫内膜，又称子宫内膜癌。多发生在绝经期后50岁以上妇女。一般有两种生长形式：（1）、弥漫型：癌组织累及大部分子宫体内膜，在内膜表层常呈息肉样充满整个宫腔；（2）、局限型：癌组织局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底或宫角处，外形呈菜花状或结节状，向肌层侵犯较深。临床表现：绝经期后阴道不规则出血，流恶臭脓血样液，癌肿破坏肌层，向附近器官转移及宫腔积血或积液时下腹疼痛。声像图表现：早期无特殊改变。中晚期表现有：（1）、子宫体积增大，其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则呈分叶状；（2）、宫腔内为不规则强、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状，小线状及团块状回声；（3）、宫腔内有积液，积脓时可见弱回声或无回声区。子宫体癌声像图改变可分为四种类型：Ⅰ型：在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌；Ⅱ型：在子宫体中央可看到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，而大部分内膜均正常，弥漫性宫体癌也呈现此回声；Ⅲ型：子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈强回声；Ⅳ型：癌组织形成肿块，可看到子宫腔内有块状强回声。超声检查时子宫体癌呈Ⅲ型和Ⅳ型着占多数癌瘤的2/3。CDFI：病灶内部或周边均见彩色血流，有点状、条带状或呈团块状，RI＜0.5cm为诊断指标，但癌肿的不同部位其血流RI值不尽相同，因此要探测几个部位。显著的低阻血流。临床价值：子宫体癌缺乏特异性声像图改变，其图像常与子宫肌瘤变性，胎盘残留等相类似，鉴别诊断较困难，应结合临床有关资料综合分析。因此，对子宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声定性诊断，而是判断癌肿的进展速度以及有无其它脏器的转移。卵巢疾病的超声诊断卵巢肿瘤是妇科常见疾病。从幼女到老年都可发生，由于卵巢的组织学特点，肿瘤分类之多，占全身各器官的首位。除原发性肿瘤外，还可自子宫，乳腺肿瘤等转移而来。另一类肿物属于功能性囊肿，非新生物。一、卵巢非赘生性囊肿：1、卵泡囊肿：由于卵泡不成熟或成熟不排卵，致使卵泡内液体潴留而形成，一般内径1--3cm，最大不超过5--6cm，常为单发性。声像图表现为圆形无回声区，边缘清晰、光滑，突出于卵巢表面，在定期随诊探测中，可自行缩小或消失（图示）。右侧附件卵泡囊肿(阴道超声)2、黄体囊肿为黄体持续存在所引起，在排卵后不久（1—2天）形成，主要为囊性图像，它亦可含右强回声及分隔的光带，正常发育完全的黄体囊肿大小不超过4cm，有时黄体囊肿或出血性黄体囊肿的大小可达8cm左右或更大，较大的黄体囊肿可以自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂的表现。3、黄素囊肿它是在病理情况下发生的，与滋养层细胞肿瘤伴发，葡萄胎、绒癌。由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起。囊肿大小不一，大者直径可达10—15cm，常为两侧多房囊肿。当滋养层细胞肿瘤治疗厚，肿块可缩小或消失。声像图表现：肿块紧邻子宫，在比子宫稍高的部位，有时也可在后穹隆找到，肿物呈圆形或椭圆形，壁薄，光滑，边界清晰，囊肿内为液性暗区，右多房性间隔光带回声。4、多囊卵巢（Poiycysticovary）由于内分泌紊乱引起，双侧卵巢增大，表面光滑，包膜增厚，较坚韧，包膜下多见各种不同发育期和萎缩的卵泡。临床表现为月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖等，称为多囊卵巢综合症。声像图表现：双侧卵巢呈均匀性增大，包膜回声增强，轮廓尚光滑，卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区或可见散在的细小无回声区，常含有陶氏腔和结肠旁沟少量腹腔积液所致的无回声区。二、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）由于卵巢内异位的子宫内膜有周期性出血，潴留于卵巢内而逐渐形成囊肿，内含巧克力色陈旧血液，故称巧克力囊肿。卵巢子宫内膜异位症最常见，约50%以上累及双侧卵巢。囊肿多与周围组织紧密粘连。约20%病例无自觉症状。一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐渐加剧倾向。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可向阴道、会阴、肛门反射。月经失调，经量增多或经期延长，有的在经前出现点滴出血者，并有不孕。声像图表现：囊肿呈圆形或椭圆形，其内有细小密集点状回声，有时还可见间断的线状分隔，囊壁厚，且粗糙不平，可达0.5cm，因与周围有粘连，囊壁欠光滑而不规则。有学者将卵巢巧克力囊肿的声像图分为四种类型，即囊肿型、多囊型、混合型和实体型。后者是由于血液机化和纤维素沉积所致。要注意与“实性”卵巢肿瘤区别。双侧附件巧克力囊肿三、卵巢囊性畸胎瘤1、病理：囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，发生于生殖细胞、是最常见的卵巢肿瘤之一，肿瘤内容物主要含外胚层组织、包括皮肤、皮脂腺、毛发、部分含牙齿及神经组织、亦可见中胚层组织，如脂肪、软骨等。内胚层组织少见。2、临床表现：一般无症状，除非肿瘤较大，压迫附近器官，如发生蒂扭转，则出现急腹症的临床表现。3、声像图表现：声像图上除显现一般卵巢囊肿的特征外，尚具下列特异性征象：（1）、脂液分层征（2）、面团征（3）、瀑布征或垂柳征（4）、星花征（5）、壁立结节征（6）、多囊征（7）、杂乱结构征（8）、线条征四、卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤是发生在体腔上皮的良性上皮瘤，系来自覆盖卵巢表面的生发上皮，它在卵巢肿瘤中为最常见的肿瘤，且恶变率高，B超检查可提供术前大致病理类型及预选治疗方案。（一）、浆液性囊腺瘤主要发生于生育年龄，双侧占15%,可分为单纯性和乳头状两种。1、单纯性浆液性囊腺瘤（1）病理：占所有卵巢良性肿瘤15%左右，直径一般为5—10cm，瘤内为淡黄色透明液体，含血清蛋白，偶有少数为黏液性。(2)声像图表现：肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑。多房性囊内细光带间隔，囊肿后方回声增强，囊肿一般约5-10cm大小，也有极大者。2、浆液性乳头状囊腺瘤（1）、病理：一般呈球形，灰白色或棕色，瘤内显示多数细小或粗大的乳头状突起，多为双侧。（2）、声像图表现：肿瘤呈圆形或椭圆形，单房或多房，囊壁尚光滑，囊壁内有大小不等的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内，囊腺瘤自行破裂后可并发腹水。（二）、黏液性囊腺瘤1、病理：黏液性囊腺瘤较浆液性少见，占所有卵巢良性肿瘤的20%,多为单侧多房性，内含黏液性液体，或呈胶冻状，约10%可见乳头生长于囊壁处。2、声像图表现：呈圆形或椭圆性无回声区，多为单侧，边缘光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀厚壁型，5mm,无回声区内细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，肿瘤体积较大，内径多在10cm以上，甚至占满全腹部，少数肿瘤囊壁上可见局限性光团，呈乳头状突向囊内或壁外。卵巢实质性肿瘤卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见，但种类较多，分良性和恶性两种。绝大多数为恶性肿瘤，少数为良性肿瘤，如纤维瘤，纤维上皮瘤等。卵巢癌分原发癌和转移癌两种，前者多见，约占80%左右。（一）、原发性实质性卵巢癌：1、病理：卵巢癌可有不同类型，有的只有成片繁荣癌组织看不到腺体结构，有的则成腺体。整个肿瘤全部呈实性，但也可有部分退变，坏死而形成囊腔。2、临床表现：卵巢Ca生长迅速，短期内出现腹胀，腹部包块，腹水；癌肿压迫神经或周围组织浸润，可出