您好,欢迎访问三七文档
吕富荣2012年7月18日质量与安全体现医院的核心竞争力医院生存与发展的基石医院管理的永恒主题医疗质量医疗安全患者、社会关注焦点医改要求医院管理年质量万里行有限服务能力与无限需求的矛盾医学科学有限发展,有限服务于人类健康患者需求—“人定胜天”现行环境中难以把握的“利益平衡点”医疗服务补偿机制尚不健全传统医师服务文化的局限临床思考与医疗决策—相对独立传统医院管理手段的局限“条”“块”分离事后考评为主,缺乏过程监控工作难点创新医疗管理组织架构,保障科学的管理机制推进规范化科室管理,增强管理执行力改革生产方式提升医疗质效强化医疗质量、安全与效率监管,针对难点、瓶颈,以项目管理、流程管理和临床路径等方法推进管理改革,构建长效机制提高医疗质量确保医疗安全解决思路:坚持以病人为中心,构建医疗质量与医疗安全持续改进的长效机制一、创新医疗管理组织架构保障科学的管理机制全院医疗管理组织架构示意图医疗院长医务处医疗质量管理科医患关系办公室门诊部办公室医疗管理各专业委员会院感科临床、医技科室预防保健科医保管理办公室病案统计科医政办公室优质医院创建办公室医疗质量管理科的职能1、建立健全医疗质量管理规章制度,制定质量考核标准2、全院医疗质量管理,包括基础质量、环节质量及终末质量督导检查、结果分析、改进措施等3、病历质量管理,包括环节与终末病历质控标准制定4、修订医疗质量评价体系,拟定医疗目标管理方案5、医疗督导专家组工作安排6、新技术申报、准入、追踪、验收及评奖工作7、院内各类临床技术管理,包括一类技术梳理、目录修订8、各类医师的授权管理,包括手术、麻醉、有创操作、组长医师、住院总医师等的资格认定与授权9、合理用药及科学合理用血管理10、对住院超过30天患者进行管理与评价11、指令性任务中的病例检查重医大附一院医疗质量管理委员会重医大附一院医疗质量管理科(医务处)重医大附一院医疗质量督导专家组临床科室质量控制小组我院医疗质量管理体系医务处病案科终末病历质量院感科院感、传染病、放射防护等门诊部门诊质量督导组医疗制度执行情况环节病历质量临床科室医技科室医务处质量检查体系《重庆医科大学附属第一医院管理手册》完善医疗规章制度,进行动态的版本化管理,确保有章可循建章立制依法治院规范行医环节和终末质量检查评价环节质量检查总分24分项目分数项目分数值班制度2手术审批1会诊制度1医患沟通、知情同意2三级医师负责制3手术安全核查1交班制度1.5手术记录、术后病程录2疑难、死亡病例讨论制度4手术病理标本管理0.5危急值报告与应答制度1.5手术人员资质1术前小结0.5医疗质控2术前讨论1建立日常工作机制/规程完善专项业务管理条例/业务规范实质性介入医疗业务过程管理和质效评价医疗质量与安全管理委员会院病案管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会优质医院创建工作指导小组伦理管理委员会医疗技术临床应用伦理组人体器官移植技术临床应用与伦理委员会临床路径管理委员会生殖伦理委员会医务人员临床资格认定(准入)管理委员会临床即时检验(POCT)管理委员会……强化医疗管理各专业委员会管理职能13建立实施缺陷行为/事件分级责任追究制度分管院长/部门负责人科室管理小组/分管责任人医疗组长/直接岗位责任人责任追究接口制度强化医疗业务及管理岗位责任管理二、推进科室规范化管理强化项目管理保障医疗质量实施“科室规范化管理”的背景科室管理的体制/机制缺乏明确定义:(科室管理表现出诸多缺陷和问题)不同科室之间由于管理人员水平差异所造成的科室管理效果的差别影响长效机制的建立和医院的进一步发展规范管理规范制度规范行为(管理/医疗)规范管理记录规范科室环境科室规范的内容规范化科室管理组织架构和职责示意图科主任副主任支部书记护士长专科经营助理80%业务,20%管理;协助主任分管相关医、教、研等工作,协助科主任进行科室发展规划、学科建设、人才培养80%业务,20%管理;负责党务管理及科室文化建设;协助科主任进行科室发展规划、学科建设、人才培养80%业务,20%管理;科室管理的主导者,全面负责科室的管理、经营和发展,负责科室发展规划、学科建设、人才培养,提高医、教、研等各项工作的质效80%业务,20%管理;负责临床护理工作指导和护理人员教育培训;协助科主任进行病房管理等工作专职管理人员;协助科主任完成日常管理工作和人事、资材、流程、信息、空间、安全等专项经营管理类工作;协助科主任完成医、教、研、后勤口布置的相关任务和协调工作,提高管理质效规范管理在对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案并取得其书面同意急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)应对急诊创伤患者实施“严重程度评估”且在“绿色通道”平均停留时间应<90分钟医务人员不能按时出诊时,特殊情况无法出诊应有替代方案,及时告知患者,并通过OA申请,先科主任审批后,再由分管院长审批科室规范化管理1.医务人员出诊请假流程2.危重病人就诊流程3.尊重患者的知情选择权利有质量与安全管理工作计划、工作制度并实施,并有各项工作记录对科室质量与安全进行定期检查,召开会议,提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进医技部门(临床实验室、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜血药浓度监测)有“危急值”项目表,并根据临床需要和实践总结更新和完善;医生接获临床危急值后及时追踪与处置4.医技部门设“危急值”项目表5.科室质量与安全管理工作管理科室规范化管理OA医疗上报流程不良事件上报系统、疑难、死亡病例讨论、科室质控会、死亡病例、上报、肿瘤病例上报、市场拓展、医师排班表、医技人员排班表、总住院医生、处方章申请、医生工作站权限申请、有创诊疗、手术医师权限申请与管理、特殊药品管理等科室报告制度项目报表通过改变科室的旧有管理模式,充分发挥科室一级的管理作用使医院管理工作前移,真正把“以病人为中心,提高医疗服务质量、保障医疗安全”落实到实处“科主任负责制下的管理小组决策机制”落实了医院与科室以及科室管理成员之间的责、权、利对等改善医疗管理的薄弱环节—科室执行力的问题为医疗质量和医疗安全持续改进奠定坚实的基础目的和意义体现:规范/标准/常态化,提升凝聚力,增强执行力!抗菌药物合理应用医院管理难度大的项目之一多部门合作进行管理(医务处、门诊部、药剂科)临床科室制定各部门管理职责和项目管理流程业务院长亲自参与(处方点评、合理用药听证会)阿莫西林1克头孢他啶4克++=?(无法计算)庆大霉素1DDD阿莫西林1DDD头孢他啶1DDD++=3DDD庆大霉素24万单位DefinedDailyDoses通过换算后,就可用DDD值来统计抗菌药物使用强度DDD值:限定日剂量,即按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算抗菌药物使用强度100同期收治患者人天数DDD数)抗菌药物消耗量(累计使用强度抗菌药物抗菌药物使用强度WHO计算公式:抗菌药物使用强度:指每100人每天消耗抗菌药物的DDD数DDD数值大,说明用药剂量及频度高,用药强度大DDD越高,说明用药的合理性就越差卫生部规定医院的DDD:40DDD抗菌药物使用强度每个科室的1.每日平均DDD给药量2.每床抗菌药物平均使用天数3.抗菌药物使用率4.平均住院日5.院感发生率等情况相关可用计算公式表示为:影响DDD值的因素100使用强度抗菌药物抗菌药物使用率使用天数平均住院日数DDD每天给药抗菌药物使用强度27提高医疗品质减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本,促进医院资源的有效利用促进医疗质量持续改进临床路径管理28缩短平均住院日管理平均住院日是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等多方面状况的综合性指标确立医院总体平均住院日标准控制目标制定各临床科室平均住院日时,应遵循“科学合理、切合实际、全体努力、即可达标”的原则在运行过程中及时调整标准作为医疗质量考核内容之一缩短平均住院日管理病案书写1.认真学习卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》2.掌握病历书写的基本原则:“客观、真实、准确、及时、完善、规范”,严禁拷贝、粘贴、伪造、篡改3.各种记录在规定的时限内完成4.记录内容应体现核心医疗制度执行情况、合理用药、合理检查、合理治疗、以及各种临床诊疗技术应用情况等5.电子病历书写1)使用本人工号登录电子病历系统2)严禁使用他人工号3)实习医师、试用期医务人员书写的病历必须经上级医师审阅、修改,并签名4)电子病历纸质版必须有相关医务人员手写签名病案书写6.病案首页填写1)原则上应由本院医师填写,要求病人出院后24小时内完成2)病人基本信息部分:做到无缺项填写3)主要诊断、主要手术、主要操作选择正确4)认真填写与医院质量监测系统上报数据相关的项目及内容。4)科主任和各级医师逐一签名病案书写入院记录:患者入院后24小时内完成首次病程:患者入院后8小时内完成首次查房:患者入院后48小时内必须有主治医师及以上查房记录术后病程:手术结束后即刻完成手术记录:手术结束后24小时内完成抢救记录:抢救结束后6小时据实补记出院记录:患者出院后24小时内完成死亡记录:患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录:患者死亡后一周内完成病历书写时限规定病案书写为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订并定于2012年1月1日开始施行病案书写新病案首页病案书写新病案首页病案书写核心医疗制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重病人抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写及管理制度值班、交接班制度临床用血审核制度医患沟通制度转院转科制度手术安全核查制度手术风险评估制度分级护理制度病案归档、回收的问题卫生部《三级综合医院评审标准》要求:(B)患者出院后,住院病历在3个工作日内回归病案科≥90%(A)患者出院后,住院病历在2个工作日内回归病案科≥95%,在7个工作日内回归病案科100%医院相关规定:患者出院后,住院病历在2个工作日内送病案科归档,未按时归档,分别扣科主任、组长医师和责任医师奖金20元、30元和50元病案书写开放周末门诊,方便患者就医门诊医师中副高以上医师占60%以上实行门诊分级,发挥技术人才优势规范管理,纳入缺陷,保证门诊医师准时就诊加强停诊管理,不允许无故停诊,请假事务需通过OA审批流程根据专业特点规定每诊就诊人次,保证与病人交流、诊察病情的足够时间规范医师诊疗活动,加强门诊处方的实时监控,杜绝大处方建立门诊分诊服务台,方便解决疑难病人的诊疗问题构建门诊医师工作站,提供HIS、LIS系统支持,检查结果即时传输,方便患者诊治门诊质量持续性改进(一)专科专病门诊开展1.强制全面推行临床科室专科专病门诊2.辅助科室开展专病门诊(如:护理和麻醉)(二)规范重点疾病的急诊服务流程1.急危患者优先处置制度,抢救协作协调机制2.重点病种的急诊服务流程,抢救室诊疗记录规范3.按病情分级分诊4.急诊医护人员定期培训考核机制(三)强调劳动纪律,杜绝迟到、早退现象门诊工作门诊工作(四)门诊调换班OA审批制度(五)门(急)诊岗位管理门诊医师资质能胜任门诊工作的本院主治及以上职称医师副高职称以上医师应占门诊医师60%以上急诊医师资质在本院工作2年及以上的执业医师包括已获得执业证的第二阶段规培医师严禁研究生、进修生和不符合门诊资质的医师代班(六)强调诊疗证明书真实性、规范性(七)规范诊疗流程、严肃整顿不良医风(八)预约诊疗服务我院目前的预约方式主要有三种:①114电话预约:拨打114或118114转健康服务中心,实名制预约②网络预约:
本文标题:医疗质量与安全-吕
链接地址:https://www.777doc.com/doc-4056360 .html