尿崩症PPT

尿崩症烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?患者，女，52岁。主诉：口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高（具体数值不详），经OGTT诊断为“2型糖尿病”，予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今，目前胰岛素用量早20u晚15u，二甲双胍片每次0.5g，每日3次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不佳，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水2000～3000mL、尿量2000～3000mL，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约500mL。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测静脉血糖值18.4mmol/L，血钠146mmol/L↑，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（+++）。诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压60/30mmHg，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体4000mL，意识逐渐好转，目前症状烦渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?既往史：无特殊病史。家族史：其弟弟患2型糖尿病。体格检查：体温35.8℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压105/63mmHg，发育正常，营养中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率130次/min，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规示酮体（++），尿糖（++++），尿比重1.005↓；血生化示血糖15.6mmol/L↑，血钠147mmol/L↑，血氯115mmol/L↑，血钾4.26mmol/L,(有效血浆渗透压318.12mOsm/kg·H2O)；肾功能检查示尿素氮23.3mmol/L↑，肌酐111μmol/L↑，二氧化碳结合率6.4mmol/L↓；血气分析pH6.9↓；血常规示白细胞15.8×109/L↑，血红蛋白173g/L↑，中性粒细胞12.6×109/L↑；心电图示窦性心动过速。初步诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病酮症酸中毒3、高钠血症查因高钠血症？浓缩性：失水（尿崩症?）潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增多症?皮质醇增多症?）特发性：AVP释放的渗透压阈值提高，体液明显高渗时才释放AVP定义尿崩症指精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP,又称抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。基本概念正常人尿量：1000-1500ml/d多尿：2500ml/d尿PH值：弱酸性尿比重：1.015-1.025尿渗透压：600-800mOsm/(kg·H2O)血浆渗透压：290-310mOsm/(kg·H2O)昼尿：夜尿=3～4:1血浆AVP:2.3～7.4pmol/LAVP的结构、合成与作用下丘脑视上核，室旁核AVP前体分子（信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II（NPII）、残基多肽（39a）AVP-NPII分泌颗粒纤维束通路垂体后叶储存降低血浆渗透压血浆容量、血渗透压感受器释放入血水分重吸收肾脏远曲小管、集合管水孔蛋白2表达AVP受体（G蛋白偶联受体，加压素/催产素受体家族）腺苷环化酶激活cAMP增多激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化ADH释放的控制调节渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍口渴糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值病因分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足：中枢性肾脏对AVP反应缺陷：肾性－临床综合征主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿发病机制中枢性尿崩症肾性尿崩症妊娠期尿崩症中枢性尿崩症血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPII或异常轴突通路或垂体后叶受损(1)原发性：1/3～1/2，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小(2)继发性：外伤或手术后、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病(3)遗传性：渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP-NPII基因突变，wolfrarn综合征（尿崩症、1型糖尿病、视神经萎缩和耳聋）肾性尿崩症肾脏对AVP反应的各环节损害(1)遗传性：X-连锁隐性遗传：编码肾AVP受体基因突变（90%）常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白2基因突变（10%）(2)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症），药物妊娠期尿崩症妊娠中期开始，分娩后终止可能原因：（1）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降（2）肾小球滤过率增加（3）肾小管对AVP敏感性降低（4）前列腺素，孕酮，甲状腺激素，拮抗AVP作用（5）腺垂体充血肿大，局部压迫（6）胎盘产生AVP酶，AVP降解灭活加速临床表现一、低渗性多尿多尿和失水：尿量2.5-20L/d（有报道达40L/d者）尿比重1.001-1.005起病缓慢或骤然，烦渴、多饮（喜冷饮）饮水和排水大致相等，体力下降可正常生活、学习和和工作部分患者：失水、皮肤干燥、心悸、汗液和唾液减少，便秘、乏力、头痛、头晕、失眠、焦虑、烦躁、记忆力减退，消瘦、电解质紊乱等临床表现婴幼儿的特殊表现多饮、多尿（出生即有，尿布更换频繁，如未及时发现，多因严重失水、高钠血症、高渗性昏迷而夭折）智力迟钝临床表现二、原发病的表现肿瘤压迫症状颅脑外伤或手术继发性肾性尿崩症辅助检查尿量：血和尿渗透压：血渗透压正常或稍高，尿渗透压50-200mOsm/kgH2O高渗盐水试验：清晨排空膀胱，15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml，记录2小时尿量，尿崩症者650ml，尿比重1.012，支持诊断。辅助检查禁水-加压素试验：原理：辅助检查方法：禁水前测体重、血压、脉率、尿比重、尿和血浆渗透压10PM开始禁水，第二天8AM开始。每2小时测上述指标（血浆渗透压除外），持续8-12小时，若出现以下五项结束禁水试验的指标：（1）体重减少3%～5%（2）BP下降20mmHg以上（3）体位性低血压（4）连续2次尿渗压上升30mOsm/kg·H2O（平台期）（5）连续2次尿量和尿比重变化不大辅助检查则显示内源性AVP分泌已达最大值(均值)，此时测定血浆渗透压，然后皮下注射水剂加压素5u，2小时后留尿，重测上述指标（含血浆渗透压）辅助检查结果：正常人禁水后:尿量，尿液浓缩,尿比重1.020，尿渗压800mOsm/kgH2O尿渗压血渗压体重、血压、脉率、血浆渗透压（-）辅助检查尿崩症患者禁水后:体重，血压，脉率，血浆渗透压800mOsm/kgH2O尿渗压血渗压尿量、尿比重、尿渗透压（-）反应迟钝，烦躁不安辅助检查部分尿崩症患者禁水后:可以1.015，但是1.020尿渗压800mOsm/kg·H2O尿渗压血渗压辅助检查辅助检查血浆AVP测定：中枢性：低于正常。肾性：可测出或偏高，高渗状态时AVP尿液不能浓缩精神性多饮：偏低或正常，高渗状态时尿渗透压与血浆AVP成比例升高。辅助检查影像学检查蝶鞍X光检查：扩大，鞍上占位垂体CT或MRI（诊断价值更高）：垂体容积小，垂体柄增粗、中断，垂体后叶高信号消失（中枢性尿崩特征改变）辅助检查其他检查：血电解质，肾功能，甲状腺激素、皮质醇、性激素眼底检查诊断流程治疗一般治疗中枢性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗一般治疗低盐饮食，限制咖啡、茶类或高渗饮料口渴时饮用淡水，少量多饮中枢性尿崩症的治疗AVP制剂（激素替代治疗）（1）1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP)，增加抗利尿作用，缩血管作用只有AVP的1/400，抗利尿与升压作用之比4000作用时间达12～24小时，是目前最理想的抗利尿剂。鼻腔吸入（10～20μg/次，2次/日）肌肉注射（1～4μg/次，1-2次/日）口服（商品名弥凝，0.1-0.4mg/次，3次/日）中枢性尿崩症的治疗（2）长效尿崩停:（鞣酸加压素油剂）肌注，5U/ml，0.1~0.2ml开始,使用量以尿量2500ml为宜（3）垂体后叶素水剂:皮下注射，5~10U,bid/tid，手术时使用（4）其他激素替代治疗：垂体后叶素喷雾剂、粉剂尿崩停、尿崩灵、抗利尿素纸片等。中枢性尿崩症的治疗非激素类替代治疗（1）氢氯噻嗪:利尿与抗利尿作用。25-50mg/次，tid，利钠利水，血容量减少刺激AVP释放，使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少。（2）氯磺丙脲：0.125～0.25g/次，qd/bid，刺激下丘脑释放AVP，加强肾远曲小管上皮细胞AVP受体作用。（3）氯贝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，tid，刺激下丘脑释放AVP,延缓AVP的降解。中枢性尿崩症的治疗（4）卡马西平：0.1g,tid，机制与氯磺丙脲相似（5）吲哒帕胺：2.5-5mgbid/tid，机制与氢氯噻嗪相似肾性尿崩症的治疗继发性肾性尿崩症：停药，纠正代谢紊乱遗传性肾性尿崩症：限制钠盐摄入，氢氯噻嗪等继续病例分析第一天，继续大剂量补液，小剂量胰岛素降糖治疗，4h内共补充液体3000mL，尿量2800mL，后患者意识清楚。进一步辅助检查：血糖11.0mmol/L，血钾3.96mmol/L，尿常规酮体（－），二氧化碳结合率8.3mmol/L，血气分析pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血钠持续明显升高，由入院时147mmol/L上升至158mmol/L。尿量增多，尿比重下降，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，并存尿崩症？继续病例分析第二天，患者因脱水不允许行禁水-加压试验，先给予垂体后叶素6U，皮下注射，1h后尿量减少，尿比重上升至1.020，血钠165mmol/L。24h共补液量6000ml，尿量4100ml，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠156mmol/L，血糖8.6mmol/L，血气分析pH7.2，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，且血糖逐渐趋于正常，尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠降低。进一步辅助检查：肾脏、肾上腺CT检查未见异常，垂体核磁示后叶高亮信号消失，支持中枢性尿崩症。治疗：给予去氨加压素4μg，2次/d，肌肉注射。继续病例分析第四天，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予胰岛素皮下注射。进一步辅助检查：24h尿量2800ml，血钠143mmol/L，血气分析pH7.4，血糖6.0～8.0mmol/L，血常规白细胞正常，尿素氮、肌酐正常，甲状腺功能及皮质醇正常。继续病例分析第十二天，24h尿量2000～3000ml，血糖可，进一步支持中枢性尿崩症。糖尿病合并尿崩症：该患者糖尿病病史时间长，血糖控制不佳，推测可能系糖尿病血管病变引起下丘脑、神经垂体供血障碍，导致抗利尿激素合成、释放受到抑制，引起中枢性尿崩症。