脑卒中的防治与基层管理(师资培训版)

脑卒中的防治与基层管理内容•脑卒中是中国人首要的血管并发症•脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则•脑卒中的一级预防•脑卒中的二级预防•脑卒中患者的血压管理•基层脑卒中的防治要点•病例讨论心脑血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超过40%•城市•县城2010年《中国卫生统计提要》数据20.36 心脏病 20.77 27.01 10.54 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病死亡构成比（%）脑血管病 23.19心脏病 17.21 24.26 14.96 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病死亡构成比（%）脑血管病 中国卫生部：与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发病率更高脑卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点700 200 420 500 250 0 200 400 600 800 脑卒中心肌梗死心力衰竭肺心病风心病我国现有的心血管疾病患者（万）卫生部心血管病防治研究中心.《中国心血管疾病报告2006》我国脑卒中死亡率远高于冠心病150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-标化死亡率（1/10万）19851990199520002005脑血管疾病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-风心病高血压冠心病脑血管病其他标化死亡率（1/10万）中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37内容•脑卒中是中国人首要的心血管并发症•脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则•脑卒中的一级预防•脑卒中的二级预防•脑卒中患者的血压管理•基层脑卒中的防治要点•病例讨论脑卒中的分型中国全科医生教程：147脑卒中的危险因素可调控的危险因素：•高血压•心脏病•糖尿病•血脂异常•吸烟•饮酒•颈动脉狭窄•肥胖•其他不可调控的危险因素：•年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）•性别（男女之比1.1-1.5:1）•种族•家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病2.86 4.03 4.25 6 0 1 2 3 4 5 6 7 男性女性发病的相对风险 冠心病脑卒中27.3 35.3 59 69.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 男性女性直接经济负担（亿元） 冠心病脑卒中中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）风险（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡脑血管事件无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）Stroke.2003;34:2361-2366脑卒中的危险因素--心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中约有20%是心源性栓塞急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率为10%中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中的危险因素--糖尿病糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-6应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%脑卒中的危险因素--血脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-8吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-9肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素脑卒中的危险因素--肥胖分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集中国脑血管病防治指南2007：9-10脑卒中诊断的基本原则—症状缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则—症状出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则—病因和危险因素TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：-高血压-糖尿病-血脂异常-高凝状态-吸烟-嗜酒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则—辅助检查CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损中国全科医生教程：147CT显示低密度脑梗死病灶CT显示左侧壳核出血高密度病灶CT显示小脑出血CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影DSA显示闭塞大脑中动脉内容•脑卒中是中国人首要的心血管并发症•脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则•脑卒中的一级预防•脑卒中的二级预防•脑卒中患者的血压管理•基层脑卒中的防治要点•病例讨论脑卒中的预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、18脑卒中一级预防的内容健康教育：-内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对-方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素-戒烟：避免主动及被动吸烟-膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果-运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走-控制体重：定期评估BMI，鼓励减重-限酒：男性20-30g/d，女性15-20g/d-心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担药物干预：控制生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）中药干预：通心络（干危高危因素，稳定易损斑块，解除血管痉挛，有效防止脑卒中的发生中国全科医生教程：149-150荟萃分析显示：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险BMJ2009;338:b1665.降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂亚洲人群从降压治疗中获益更大•2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析•分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.-41 -44 -30 -34 -50 -40 -30 -20 -10 0 收缩压舒张压卒中风险 亚洲西方N=425325高血压治疗目标•高血压治疗目的：最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险•目标血压：-普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下-老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下-年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg中国高血压指南2005年修订版钙拮抗剂(CCB)ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)β受体阻滞剂(BB)利尿剂(DD)中国高血压指南一线降压药物推荐中国高血压指南2005年修订版荟萃分析显示：CCB可明显降低脑卒中风险达34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险卒中事件试验数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择所有药物类别107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）药物更好安慰剂更好0.50.711.42钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础降压疗效出色,且血压变异率小联合用药谱广具有抗动脉粥样硬化机制延缓颈动脉粥样硬化进展2007ESH/ESC:钙拮抗剂联合用药谱广EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT以CCB为基础的联合方案降压疗效更优(ACEI+CCBβB+DD)•一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了19257例年龄40–79岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年β-阻滞剂+利尿剂（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差异=1.9,P0.0001时间(年)血压(mmHg)6010001.02