脑卒中重症监护

脑卒中重症监护南通大学附属四院神经内科钱云德力凯（深圳）电子有限公司医学部脑卒中的重症监护►对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以最大限度地挽救患者生命，减轻残废。监护对象的评估►脑卒中重症监护的对象►对监护对象的评估►能揭示病情危重或预后不良的几种情况►有关脑卒中危重患者的评分方法脑卒中重症监护的对象►重症脑卒中主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。►伴有严重合并症的脑卒中严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。►生命体征不稳定当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。►需监护的特殊治疗溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。对监护对象的评估►有无危及生命的情况这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。►有无严重的潜在性疾病与合并症合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大影响神经功能的康复。►有无颅内高压及其严重程度这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。►有关病人的预后对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度，做出及时的评价。能揭示病情危重或预后不良►临床一般情况70岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。►神经系统状况意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；日常生活指数（ADL）评分低。►简单实验室检查高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。►CT或MRI检查病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。有关脑卒中危重患者的评分方法►格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内容主要包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分，广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。►如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒中多发生于长期高血压的老年人，且常合并有全身多系统或器官的功能不全，因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重评价（APACHEⅡ评分法），能比全面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐费时的缺点。神经系统的监测►临床监测►颅内压监测►电生理学监测►血管与神经影像学监测临床监测►意识►眼部征象►肢体运动功能►反射检查►姿态及肌张力变化颅内压监测►无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的1-3天内达高峰，颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治疗提供有价值的指导。►监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅骨置入传感器。►TCD动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。电生理学监测►脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图呈爆发性出现有规律的纺锤波，并与θ、δ波混合，则可能与中脑网状结构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记30分钟均为等电位线波形，且24小时后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死亡。►目前24小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑电监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨认昏迷程度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度和部位，包括体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）。血管与神经影像学监测►TCD检查对于SAH的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的判断有帮助。►双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥样硬化斑块和栓子的检测等。►MRA及CTA是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可判断颅内大血管闭塞情况，了解有无动脉瘤或血管畸形。►大多数脑卒中视病情需要可重复进行MRI或CT扫描，以了解病灶的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗。非神经系统的监测►循环功能的监测►呼吸功能的监测►其他的监测循环功能的监测►血压►心电生理监测►静脉压监测呼吸功能的监测►呼吸率、呼吸幅度►呼吸节律►肺部听诊及X线检查►脉搏血氧饱和度监测►动脉血气分析脑卒中重症监护病房►定义►建立脑卒中重症监护病房的必要性►迅速判断需监护的病例►目前脑卒中重症监护室可开展的工作定义►是只容许重症脑卒中病人短期住人►有高技术环境密切监护病人的病房►类似CCU其突出优点►大大加强护理，1个护士管理2~3个病人，而不是普通病房的5~10个。►加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。►能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监测。建立脑卒中重症监护病房的必要性►抢救重症脑卒中►更有效的对症治疗►及时得到专科治疗►集中使用人才和设备►其他抢救重症脑卒中►急性脑卒中的一些类型如巨大脑出血，动脉瘤破裂引起的大量蛛网膜下腔出血，颅内颈内动脉或大脑中动脉起始端闭塞和基底动脉血栓形成导致的占位性梗塞的死亡非常高。血肿穿刺、溶栓疗法及手术减压这些急性脑卒中的积极疗法都需要在专门的神经重症监护病房监护。更有效的对症治疗►重症脑卒中（脑出血、脑梗塞）都有脑水肿颅内高压期，从发病数小时起，可持续2~4周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。治疗对策目前主要靠对症治疗，而对症治疗措施在重症监护病房才能更及时、有效得到执行。及时得到专科治疗►脑卒中为常见多发病，一般医院常难以及时收入病房，而经常要急诊观察床诊治。脑卒中发病最初数小时，病情变化很大，需要每小时进行观察，及时调整治疗，这在一般急诊观察室难以做到。建立“脑卒中监护病房”后将使重症脑卒中病人第一时间入院，及时得到专科治疗，将能提高救治率，减轻残废率，带来良好的社会和经济效益。集中使用人才和设备►重症脑卒中抢救涉及心、脑、肺、肾等多脏器功能衰竭救治和心肺脑复苏等技能，还要有经颅超声多普勒、脑电、电解质生理检测和颅内压监测等相应的医疗设备和特别的护理。其他►80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大改进，但病人存活情况确有显著改善。脑卒中病房和脑卒中监护病房的建立也起重要作用。目前脑卒中重症监护室可开展的工作►建立脑卒中诊疗护理常规►开展关键治疗方法的临床研究►开展常规监护、急救治疗建立脑卒中诊疗护理常规►急性脑梗塞OCSP分型结合TCD诊，分型、分期治疗（包括溶栓、抗凝疗法）►脑出血血肿穿刺术►蛛网膜下腔出血脑脊液置换术开展常规监护、急救治疗►常规监护项目：心律、心率、有创或无创血压；呼吸、血氧；体温等►经鼻气管插管或气管切开，呼吸机人工呼吸、控制性过度通气►中心静脉压监测►脑室外引流►脑电监测►TCD对脑血流、颅内压监测►亚低温疗法迅速判断需监护的病例►临床早期评估►快速诊治临床早期评估►有无危极生命的急症？►症状发生到入院的间隔时间有多长？►有无颅内压逐渐增高的征象？►有无隐藏严重的致死性疾病？快速诊治►紧急的神经检查（脑卒中的类型和部位）►血样本送常规检查（血常规、血糖、水电解质、凝血功能）►紧急头颅CT►经颅超声多普勒（必要时）►尽力处理紧急情况（如维持气道通畅、血压稳定、纠下代谢紊乱）►即送监护病房经颅多普勒超声（TCD）－在脑卒中病房的应用►经颅多普勒超声（TCD）是利用低频超声波的良好穿透性，经颅骨探测颅内血管血流速度和血流动力学的非创伤性检查方法。►主要用于检测脑底大动脉的血流速度和脉动性。TCD的基本原理►脑血管病变是先由脑血管开始，进一步影响血流动力学，最后才是脑组织改变。►DSA、MRA检查血这病变，CT、MRI检查脑组织改变，而TCD检查脑血流动力学的变化，三者相互补充，不能代替。TCD的作用脑卒中的TCD表现►脑血管狭窄和闭塞►蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛►颅内压增高►脑动静脉畸形（AVM）►脑死亡脑血管狭窄和闭塞►狭窄►闭塞狭窄►脑血管狭窄表现为狭窄段血流速度增快，并且增加的程度与狭窄的程度有一定的关系，同时狭窄处出现异常血流频谱图－频谱紊乱、频窗充填、杂音频谱等，以及相应的血管杂音。►狭窄远端流速减低或倒流，脉动指数降低，狭窄近段流速减慢，脉动指数增高。►在狭窄形成速度较慢时可有明显侧支循环形成的表现，如大脑前、后动脉，前、后交通动脉、眼动脉的血流速度增加、减慢或方向逆转等变化。闭塞►脑动脉闭塞在TCD上主要表现闭塞动脉血流信号消失，近段血流速度明显降低和相应的侧支循环。由于解剖变异，大脑前、后动脉血流信号检测不到时，作出大脑前、后动脉闭塞要非常慎重。►大脑中动脉近端和主干闭塞：*急性期：该处血流信号消失，对侧正常。大脑前动脉流速反映侧支循环状况。与CT、MRI、DSA、SPECT比较可床旁即时提供可靠依据，使开展时间窗内溶栓再通治疗成为可能。*（溶栓）再通重灌流期：TCD对判断脑梗塞后的脑血管再灌流的时间及血流动力学变化颇有价值。溶栓有效，闭塞血管可即时再通重灌流。蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛►表现为颅内血管血流速度明显增快，尤以大脑中动脉显著，血流速度增快的程度与血管痉挛和程度密切相关。这种流速增快与狭窄不同，多是几条血管速度都快，用解除血管痉挛的药后可以缓解。颈内动脉颅外段血流速度减慢，大脑中动脉与颈内动脉颅外段血流速度的比值明显增大，一般脑血管痉挛时介3.0~6.0之间，如持续大于6.0提示严重脑血管痉挛。►发生脑血管痉挛后，如血管自动调节功能完好，阻力血管反应性扩张，在TCD上血流速度增快的同时脉动参数明显降低。如在脑血管痉挛期间发现脉动参数明显增高，应注意有无颅内压增高的存在。颅内压增高►颅内压轻度增高时，TCD正常或血流速度增快，►随颅内压增高，舒张期血流速度逐渐减低，收缩峰变尖，脉动参数显著增高，构成高阻力图形。►如颅内压接近舒张压水平，从舒服张末成分开始频谱的舒张部分消失，舒张期血流速度为零，频谱图仅见高尖的收缩峰。►颅内压升至等于或超过动脉压后，脑灌流压为零，TCD表现为：*舒张期逆行血流，平均流入和流出速度相等，净剩流速为零；*极小的收缩峰；*无信号，流速为零。脑动静脉畸形（AVM）►TCD主要用于识别供血动脉，提供定位诊断依据，►了解盗血的程度和范围脑死亡►脑死亡时TCD可显示三种频谱图形，随着颅内循环的停止表现为三个阶段。►舒张期逆行血流图形►极小的收缩峰图形►无血流