心肌缺血与心肌梗死的心电图改变

心肌缺血与心肌梗死的心电图改变利川市文斗乡卫生院一、心肌缺血的心电图类型:1缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血——高大T波心外膜下心肌缺血——T波倒置2损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤——ST段压低心外膜下心肌损伤——ST段抬高MyocardialIschemia心肌缺血时：T向量自缺血区非缺血区－+－+除极复极正常自内向外T向量（方向指向正电位）－+内膜下缺血T向量+－外膜下缺血T向量心内膜心外膜复极复极1缺血型心电图（1）心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量，复极显得十分突出，产生与QRS主波方向一致的高大直立T波。—+1缺血型心电图（2）心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的T向量，ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。+—*T波异常*心肌损伤时：ST向量自正常区损伤区内膜下损伤ST向量外膜下损伤ST向量＋－－＋2损伤型心电图改变（1）心内膜下心肌损伤——ST段压低ST向量指向内膜面，背离外膜ST＋－ST2损伤型心电图改变（2）心外膜下心肌损伤——ST段抬高ST向量指向外膜面ST－＋透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（T波倒置）心外膜下损伤（ST段抬高）1、心外膜缺血范围大于心内膜2、检测电极靠近心外膜缺血区ST段下移类型:A正常ST段B水平型ST段压低C下斜型ST段压低D弓背型ST段压低E下陷型ST段压低F上斜型ST段压低*ST段下移*心肌缺血心电图表现1.ST段改变：ST段下移：一般为下斜型或水平型,ST段抬高：多为一过性2.T波改变：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大3.ST-T改变二、临床意义1.慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的ST改变（水平或下斜型下移≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，负正双向冠状T波:——T波倒置深尖，双肢对称见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血，亦可见于心梗患者冠状T波2.典型心绞痛：ST段压低（水平或下斜型下移≥0.1mv）和/或T波倒置，ST-T呈动态改变。3.变异性心绞痛病因：冠状动脉痉挛临床：症状较重，持续时间较长，发作与运动无关，休息不缓解心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波2、对应导联的ST段下移*变异性心绞痛*（三）鉴别诊断：•心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常•ST-T改变还可见于–其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心包炎–心肌梗死–电解质紊乱及药物的影响：低钾(T波减低）、高钾（T波高尖），洋地黄等药物–心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。–正常人，植物神经功能紊乱•强调：–在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变心肌梗死(MyocardialInfarction)心肌梗死绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联实验步骤1：（1）将狗麻醉—解剖—安放电极—描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图ECG：QRS不变，QT间期延长，T波形态、方向、振幅的改变-------缺血型改变说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变动物实验对照紧钳松钳心肌梗死的基本图形实验步骤2：阻断血流时间延长ECG：ST段升高及单向曲线的出现-------损伤型改变说明：QRS波群正常，ST-T改变明显损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实验实验步骤3：阻断血流时间持续延长(20~30分钟）ECG：R波→QS波--------坏死型改变说明：QRS波群发生改变—除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解→坏死动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧钳松钳（一）基本图形及机制1.缺血型改变T波倒置或高直，“冠状T”2.损伤型改变ST段弓背向上抬高3.坏死型改变病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型1.“缺血型”改变（1）心内膜面：T波对称，直立，高耸（2）心外膜面：对称性T波倒置相对应导联出现T波改变2.“损伤型”改变主要表现为ST段偏移，损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.平台型E.单向曲线型B.弓背型3.“坏死型”改变(1)病理性Q波：Q波时间≥0.04s大小≥¼同导联R波(2)出现部位：面向坏死区的部位（二）心肌梗死的图形演变及分期心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期1.超急性期（超急性损伤期）梗死数分钟至数小时，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。ECG：高大T波--缺血ST段斜型抬高--损伤无Q波，QRS波群振幅增高，轻度增宽2.急性期梗死后数小时或数日，持续到数周ECG：异常Q，QS波--坏死ST段与T波融合成单向曲线，呈弓背型抬高--损伤T波直立→倒置并加深--缺血3.近期（亚急性期）梗死后数周至数月ECG：ST段基本恢复至基线Q波持续存在--坏死倒置T波逐渐变浅--缺血4.陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久ECG：ST段回复至基线T波倒置、低平Q波存在心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++心肌梗塞的图形演变及分期（三）心梗的定位诊断前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、（V5）广泛前壁：V1~V5下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL、V5、V6高侧壁：I、aVL前侧壁：V5、V6后壁：V7、V8、V9一般根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现的导联判断:心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支：左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉：右室壁、左室膈面、后间隔、心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+++广泛前壁±++++前间壁+++前壁+++±高侧壁++侧壁++++（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断ST段抬高型反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST段抬高型反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗死ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死干预对策不同：不典型心梗产生原因：多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）梗塞范围弥漫梗塞范围局限梗死直径小于2.0～2.5cm梗死厚度不足50％．一般不产生Q波，仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死)可能的广泛前壁非ST段抬高心梗心肌梗死的鉴别诊断ST抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛异常Q波：感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎急性心包炎入院心电图急性心包炎治疗后心电图急性心包炎鉴别诊断•急性心包炎的心电图特征性改变：•一、除AVR、V1导联外，其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。•二、心脏电交替以胸导联最为常见，当心包积液较多时，由于心脏的摆动，心电图可描记出电交替现象。•三、P-R段偏移它是急性心包炎早期心电图的特征性改变，与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上，急性心包炎的鉴别诊断•故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导联P-R段压低，呈水平型偏移，范围为0.05~0.15mv，偏移方向与ST向量相反。•四、V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的诊断意义•急性心包炎ST/T﹥0.25•早期复极综合征ST/T﹤0.25谢谢！