宫外孕个案查房

宫外孕护理查房蒋如芳泗洪县人民医院病案分析患者女28岁，停经40+天。阴道流血9天，腹痛一天，经门诊妇科检查、彩超后拟“宫外孕”收入院。入院查体：体温36.4，脉搏80，呼吸20，血压100/70mmhg.辅助检查：血HCG1000mIV/ML,彩超示：子宫大小形态正常，包膜完整，肌层回声居中，厚约14mm，左侧附件区探及范围55*42mm混合回声，右侧附件未见明显异常，盆腔内探及最大前后径约28mm液性无回声区。2020/2/28诊断：宫外孕治疗：2012--11--15，在硬麻下行腹腔镜左侧输卵管切除术受精卵在子宫体腔以外部位着床发育，称为异位妊娠，俗称宫外孕。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠为最常见。宫外孕概念2020/2/28病因1、输卵管炎症慢性输卵管炎是招致呈现宫外孕主要病因，慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，招致管腔狭窄，粘膜毁坏，上皮纤毛缺失，输卵管四周粘连，管形扭曲，以上状况影响孕卵在输卵管的正常运转和经过，是形成输卵管宫外孕的主要缘由。2020/2/282、输卵管发育不良或或功能异常宫外孕病因与输卵管发育不良或功能异常有关，输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为宫外孕。2020/2/283、输卵管手术史输卵管手术后不管采用结扎、电凝或环套法，如构成输卵管瘘管或再通，均有招致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致宫外孕病因的呈现。2020/2/284、其他肿瘤压迫、精神因素及内分泌失调导致输卵管功能障碍；宫内节育器避孕失败、子宫内膜异位症均可增加宫外孕的机会2020/2/28病理结局输卵管妊娠流产（多见于妊娠8--12周，输卵管壶腹部妊娠）输卵管妊娠破裂（多见于妊娠6周左右，输卵管狭部妊娠）陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠2020/2/28临床表现（一）症状1、停经：多数病人在发病前有短暂的停经史，大都在6周左右。但有的病人因绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以维持子宫内膜，或因发病较早，可能将病理性出血误认为月经来潮，认为无停经史。2020/2/283、阴道不规则出血：多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。阴道出血是因子宫内膜剥离，或输卵管出血经宫腔向外排放所致。腹痛伴有阴道出血者，常为胚胎受损的征象。只有腹痛而无阴道出血者多为胚胎继续存活或腹腔妊娠，应提高警惕。2020/2/282020/2/284、晕厥与休克：由剧烈腹痛及急性内出血引起。轻者出现晕厥，严重者出现休克，休克程度与阴道出血量不成正比。2020/2/28（二）体征1、一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降、四肢厥冷等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。2、腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。2020/2/283、盆腔检查：阴道内常有少量血液，输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。2020/2/28辅助检查超声检查：首选阴道后穹窿穿刺：简单、可靠，适用于疑有腹腔内出血的患者，输卵管妊娠流产或破裂时，可抽出暗红色不凝固的血液。陈旧性宫外孕时，可抽出小血块或不凝固的陈旧性血液。如腹部出现移动性浊音阳性，亦可作腹腔穿刺。任何方法穿刺为阴性时，均不能完全排除输卵管妊娠。2020/2/28HCG测定：是早期诊断宫外孕的重要方法。腹腔镜检查：是诊断的金标准，适用于未破裂或流产前诊断；大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。检查时可见一侧输卵管肿大呈紫蓝色，腹腔内无出血或有少量。确诊后还可同时进行治疗。子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血多者目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。如宫腔排出物或刮出物仅见蜕膜组织，未见绒毛有助于诊断宫外孕。2020/2/28宫外孕破裂的应急预案立即取平卧位，保暖，给氧，测血压、脉搏迅速建立静脉通路给予平衡液，遵医嘱做好术前准备，抽血送血交叉配血、备皮严密观察生命体征及神志变化，记好危重病护理记录观察阴道出血和腹痛情况心理护理：由于该病发生突然，病情发展快，患者充满恐惧，因此护士应耐心开导患者，同时做好健康宣教2020/2/28治疗原则可选择手术治疗、药物治疗或是观察。1、手术治疗：可经由传统的开腹或是腹腔镜的方法，如果是输卵管部位妊娠，手术方式主要分为输卵管切开术与输卵管切除手术两种。输卵管切开术可保持病人的生殖能力，但其缺点是保留下来的输卵管发生宫外孕的几率也较高。因此，如果患者不再有生育要求，手术时对侧输卵管很健康，应采取输卵管切除手术。2020/2/282、药物治疗：一般使用氨甲蝶岭(MTX)，治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。应用药物治疗，未必每例均获成功，故应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14日，HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗2020/2/283、观察：有些输卵管妊娠会发生流产，胚囊从输卵管中剥落至腹腔，而剥落的胚胎组织则通过腹腔吸收，病人可能只有轻微的出血与腹痛，病情逐渐自然缓解，无需治疗。2020/2/28护理诊断疼痛于输卵管妊娠破裂有关组织灌注量不足于腹腔内出血有关恐惧于担心生命的安危和不能再次妊娠有关有感染的危险于手术切口有关潜在并发症出血性休克有逆行感染的危险于导尿有关2020/2/28护理措施术前护理指导患者卧床休息：休克患者取平卧位、保暖，给予氧气吸入。嘱观察或保守治疗的异位妊娠患者须绝对卧床休息，不随意搬动患者及按压下腹部。严密观察生命体征及症状：注意患者神志、表情、有无面色苍白，四肢发冷。按医嘱快速建立静脉通道，给予输液、输血、补充血容量，协助医生做好各项检查与诊断，做好术前准备。做好患者心理护理及宣传术前教育，让患者减少顾虑及恐惧心理。2020/2/28术后护理密切观察生命体征：严密监测血压、脉搏、呼吸及病人的面色、神志、尿量等，发现情况及时汇报医生处理。加强基础护理：保持外阴清洁，防止逆行感染，定时翻身，血压平稳以后取平卧位，拔尿管后酌情离床活动。保持敷料清洁干燥，污染时及时更换，渗出多时报告医生。2020/2/28心理护理：向患者及家属解释手术的目的，为患者及家属提供有关的资料，解除患者的顾虑，使其主动配合治疗。让患者了解治疗过程，参与治疗决策，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极地配合治疗。2020/2/28健康宣教饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。休息与活动：患者术后休息多长时间应视患者身体、工作的具体情况而定。禁止同房三个月，注意避孕，注意个人卫生，预防逆行感染，不适随诊。门诊随访：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，同时对于还有生育要求的患者，应定期门诊随访。LOGO谢谢！！