分娩镇痛进展1

椎管内分娩镇痛华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科姚尚龙2007年10月1日武汉协和医院住院病人手术总数252台.门诊手术50余台(整形外科两腺)其中普外63台,ENT29台,眼科28台,手外28台妇产科24台,心胸外17台,骨科16台.神经外科7台.急诊手术20台,亲体肾移植1台二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率•产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍•1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warrenetherdemonstration－－《BostonDailyJournal》分娩与产妇安全•官方统计的中国人口是13亿，增长率是10/1,000•产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年•美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。•同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是9.11.死亡数的近2倍。分娩与优生——影响优生因素•在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤•若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。•出生前的原因占20%~30%。•围产期的原因占70%~80%•出生后的原因占10%~20%剖宫产手术量巨大•2004年中国剖宫产情况：–总人数：13亿*–出生率12.29‰*–出生人数：1598万–剖宫产比例：•农村占总人口57%,剖宫产率25%•城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%–总剖宫产手术:~500万•农村剖宫产手术227万•城市275万例•2004年约500万的剖宫产手术在中国发生•2004——2007年，人口出生率下降，但剖宫产比例增加•保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万。•*DataFrom:2005年中国卫生年鉴•美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。•英国——1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。•加拿大剖宫产率：19%。•日本剖宫产率：7.3%。•我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。•世界卫生组织倡导的剖宫产率为15％。分娩疼痛通过四个过程疼痛源传导神经脊髓大脑皮层分娩疼痛的生理反射全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加（正常成人休息时每分钟通气量6L。子宫收缩疼痛时增至25~35L/min）?(1).焦虑和害怕(2).面色苍白，皮肤出汗?(3).肺呼吸并发症（高通气）?(4).增加循环系统作功?(5).延迟胃排，导致恶心呕吐?(6).引起肾上腺素分泌增加(7).有时导致子宫收缩无效(8).胎盘血流减少(9).肌肉收缩过频后出现疲倦长时间高通气状态，导致精神疲倦，体力耗尽分娩疼痛分为二种阶段的疼痛第一阶段疼痛?来自子宫肌肉收缩产生的疼痛，为内脏疼痛，疼痛定位不明确，有放射至低背部、骶部，一些产妇甚至感觉背部疼痛更明显于腹部疼痛子宫收缩疼痛是典型大范围内脏疼痛，有下腹部疼痛、背部疼痛以及大腿上部、肠道疼痛,多为间歇性疼痛。第二阶段疼痛•宫口开全到胎儿娩出阶段，疼痛产生于阴道、直肠、会阴，也是躯体疼痛，定位明确的锐性疼痛，是这些低位分娩通道结构扩张所致分娩镇痛－－消除分娩过程中的疼痛所采用各种镇痛措施，包括采用各种药物及治疗技术。无痛分娩－－理想的宣传广告PCA－－病人自控镇痛；分娩镇痛的意义1)分娩镇痛是医学发展的需要2)分娩镇痛是现代文明产科的标志3)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利4)分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全1847年Dr.JamesY.Simpson将乙醚用于产妇，并开始试用氯仿(Chloroform)1847年1月19日JamesSimpson教授在英国、爱丁堡，将乙醚用于分娩产妇.同年又试用氯仿(Chloroform)1853年4月7日，34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold。•Dr.Johnsnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor21/2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesiredVictoria女王在日记中写到：Dr.Snowgavetheblessedchloroformandtheeffectwassoothingquietinganddelightfulbeyondmeasure.椎管内分娩镇痛19世纪末年人类首先开始应用椎管内麻醉，到20世纪40年代，发明了硬膜外导管使此方法得以完善，70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛，90年代中期，联合阻滞技术用于分娩镇痛1901年德国第一次腰麻用于分娩1909年硬外麻用于分娩，直到1942年才广泛接受局部区域阻滞麻醉是安全有效剖腹产麻醉的重要里程碑（Milestone）•1901年Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术,1903年报道例可卡因应用经验•1913年Heile用侧入法硬膜外阻滞•1926年Jangen发现硬膜外负压•1940年Cleland应用硬膜外导管•1943年Abajian开始两点穿刺•1949年Cardello等人应用Tuohy针置管•1909年Stokel普鲁卡因141例骶管阻滞•1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛•1905年Einhorn合成普鲁卡因•1943年Lofgren,Lundquist合成利多卡因•1963年布比卡因•1996年罗哌卡因硬膜外镇痛方式1909年德国首次从骶管入路硬膜外腔注药用于分娩产妇1921年法国首次报道腰椎入路硬外用药1949年美国麻醉医生发明硬外导管，此技术将广泛临床采用，并很快用于产妇分娩痛PCEA1988年首次在无痛分娩中报道GamblingD,YuP,ColeCetal.Acomparativestudyofpatient-controlledepiduralanalgesiaandcontinuousinfusionepiduralanalgesiaduringlabour.CanJAnaesth1988;35:249~254硬膜外阻滞•同时阻滞感觉神经和运动神经•不同浓度局麻药产生的效果不同•无痛分娩最好减少对运动神经的阻滞?Walkingepidurals常用分娩镇痛方法⑴硬膜外PCA⑵硬膜外腰麻联合阻滞⑶笑气吸入⑷其它：①静脉PCA；②骶部神经阻滞；③精神疗法心理疗法用于分娩镇痛⑴自然分娩法1933年由英国GrantlyDickRead提出。对产妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期加强特殊呼吸及体操，减轻疼痛心理疗法用于分娩镇痛⑵精神预防性分娩镇痛法是以苏联巴甫洛夫学说为基础的，主要是增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩有无痛感下进行心理疗法用于分娩镇痛⑶拉马策氏（Lamaze）法由法国医生（1970）FrernadLamaze将上述两法进行了改进与发展，成为当前欧美多国采用的分娩镇痛法拉马策氏（Lamaze）法①对孕妇及家属教育，消除紧张情绪。②镇痛呼吸技术临产开始后行胸式呼吸深而慢，每一宫缩的开始和结束时，从鼻孔吸气，用嘴呼出，以此来缓解紧张，也称净化呼吸，宫缩间歇时停止。在第一产程末期、宫口开全之前，用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时间向下屏气代替了喘气，产妇屈膝，两手握膝拉马策氏（Lamaze）法③按摩法第一产程活跃期，宫缩时可在下腹部按摩或产妇侧卧按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。④压迫法用于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，或吸气时用两手握拳压迫两侧腰部或骶部，可与按摩法交替使用。心理疗法用于分娩镇痛⑷陪伴分娩Doula陪伴分娩是美国克劳斯医生（M.Klaus）近几年倡导的。产妇待产及分娩期间，由一名有经验、有人际交流及支持技巧的妇女陪伴。这是当今心理疗法的重要模式Doula可安慰产妇，消除疑虑，解除紧张与孤独，暗示或鼓励产妇增强信心，从而提高痛阈，减轻产痛，而且能帮助产妇做按摩或压迫手法。在第一产程使产妇自由行动，经常改变体位，避免平卧位，而第二产程时多解释、多鼓励，给以体力上支持，使产妇在热情关怀、充满信心与希望中度过分娩理想分娩镇痛标准：对母婴影响小；易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与和配合分娩过程；必要时可满足手术要求分娩疼痛的特点疼痛级别高持续时间较长随产程进展,疼痛逐渐加剧疼痛平面胸11水平以下镇痛治疗要考虑母婴的安全1产妇自行操作消除心理负担2维持恒定的血药浓度3减少新生儿呼吸抑制的发生率4镇痛效果好,运动神经阻滞轻5减少麻醉医师的工作量PCEA用于分娩镇痛优点；PCA分娩镇痛的临床应用•静脉PCA；吗啡类药物－曲马多及芬太尼类药物,仅用于硬膜外禁忌的病人•连续硬膜外镇痛；•病人自控硬膜外镇痛；•腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛可行走硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法硬膜外PCA技术腰麻和硬膜外联合阻滞Epiduralanalgesiaduringlabour:continuousinfusionorpatient-controlledadminstrationBenhamouD.EurJObstetGynecolreporodbiol.1995may;59suppl:s55-6.Review硬膜外镇痛是否影响分娩的方式？TheeffectofEpiduralAnalgesiaontheProgressandOutcomeofLaborandDelivery,WhyAreWeStillDiscussingtheQuestion?硬膜外镇痛可能轻微延迟产程;但不影响剖腹产的比率FegelST,etal.AnesthAnalg1998;87:119-23.SegalS,etal.Anesthesiology1999;91:90-6AvelineCetal.Theeffectsofperiduralanalgesiaondurationoflaborandmodeofdelivery.AnnFrAnesthReanim2001May;20(5):471-84•PainreliefprovidedbyEAdosenotimpairtherateofC-sectionanddystocia.PredictorsofBreakthroughpainduringlaborepiduralanalgesiaPhilipE.Hess,MD,StephenD.Prett,TanyaP.Lucasetal1963parturientsmultivariateregressionanalyses,thecombinedspinal/epiduraltechniquemaybesuperiortoconventionalepidural.AnesthAnalg2001;93:414-8腰麻及硬膜外联合阻滞(CSEA)•腰麻－硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术。联合麻醉技术优点•1.起效快，阻滞完全；•2.头痛、全脊麻、低血压发生率低；•3.硬膜外用药量小；•4.灵活性强；•5.用于术后镇痛。我院分娩镇痛的介绍•方法：硬膜外、联合腰麻。•药物：罗哌卡因、布比卡因•病人自控镇痛――可行走硬膜外阻滞•穿刺点：L2－3或L3－4，•药物：0.1%罗哌卡因＋芬太尼（1ug/ml）–首剂：10－15ml•平面T10以下联合腰麻穿刺点：L2－3，L3－4药物：罗哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug2ml硬膜外PCA泵0.1%罗哌卡因+1ug/ml芬