第十九章 镇痛药

第十九章镇痛药（Analgesics）作用于中枢神经系统、能选择性抑制痛觉传导，产生欣快感，有一定依赖性和明显的成瘾性，停药会出现戒断症状，属麻醉品管理，又称为麻醉性镇痛药。痛觉的产生：由于伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛。病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。第一节概述疼痛的分类：①躯体痛：急性痛(fastpain，剧痛）慢性痛(slowpain，钝痛)②内脏痛③神经性痛PERSISTING+InflammationBRIEFCNSABNORMAL+NerveorCNSdamage缓解疼痛的药物镇痛药：主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛和钝痛。在镇痛时，意识清醒，并能缓解或消除疼痛伴有的不愉快情绪(恐惧、紧张、不安等)。解热镇痛抗炎药：作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用。第二节阿片受体和内源性阿片肽1.阿片受体：μ、δ、κ分布：下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核、脊髓背角区、肠平滑肌等。2.内源性阿片肽：β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽、内吗啡肽分布：纹状体、杏仁核、下丘脑、中脑导水管周围灰质、自主神经节、消化道等。ExtracellularCytoplasmicNH2HOOC阿片受体亚型及其效应效应µδκ镇痛镇静呼吸抑制缩瞳胃肠活动欣快依赖性脊髓以上水平强强强减少强强脊髓水平强弱弱减少强强脊髓水平弱弱无影响无影响烦躁不安弱吗啡(morphine)【体内过程】①p.o.易吸收，生物利用度小，常注射给药；②1/3与蛋白结合，少量通过血脑屏障；③肝代谢：产物活性增强；④肾排泄，小量可经乳汁排出，可通过胎盘屏障。第三节吗啡及其相关阿片受体激动药【药理作用】完全的μ受体激动药，对δ、κ也有激动作用。1.中枢神经系统(1)镇痛各种疼痛：慢性钝痛间断性剧痛癌性疼痛。神经性疼痛效果较差。皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛。12(2)镇静、致欣快作用改善由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪，提高对疼痛的耐受力，促进入睡但易醒。引起欣快症(euphoria)，使镇痛效果好，易造成强迫用药。(3)抑制呼吸：治疗量即可出现，突出表现为呼吸频率↓，是吗啡急性中毒致死的主要原因。(4)镇咳作用：作用强。(5)缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。2.外周作用（1）平滑肌作用◇胃肠道：张力↑，蠕动↓，引起便秘；◇膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留；◇胆道：收缩Oddi括约肌，引起胆内压↑；◇子宫：抑制子宫收缩，延长产程；◇支气管：平滑肌痉挛，诱发加重哮喘。（2）心血管系统◇扩张外周血管→直立性低血压；◇抑制呼吸→体内CO2蓄积→扩张脑血管→颅内压↑；◇模拟缺血预适应→保护缺血心肌。3.抑制免疫系统吗啡吸食者易感染HIV。吗啡激动μ受体，抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用。【临床应用】1.严重疼痛其它药无效的疼痛：严重创伤、战伤、烧伤、癌症晚期疼痛、心梗引发的心绞痛（血压正常时）、内脏绞痛（合用解痉药阿托品）。2.心源性哮喘3.止泻使推进性胃肠蠕动减慢。用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效。【不良反应】1.治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、直立性低血压、胆绞痛等。2.长期反复应用：耐受性和依赖性3.急性中毒大剂量时可出现昏迷、针尖样瞳孔、呼吸深度抑制(三联征)、血压下降、甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮，呼吸中枢兴奋药。人工呼吸、给氧抢救。哌替啶(pethidine,度冷丁dolantin)【体内过程】①口服易吸收，首过消除明显,注射起效快；②60%与蛋白结合，可通过胎盘和乳汁；③肝代谢：哌替啶酸，去甲哌替啶→兴奋中枢④肾排出，t1/2约3小时。【药理作用】①镇痛(镇痛强度为吗啡的1/7-1/10)，持续时间仅2-4h;②提高胃肠平滑肌和括约肌张力，但不引起便秘，也无止泻作用；③对子宫有轻度兴奋作用，不对抗催产素的作用，故不延缓产程；④引起胆道括约肌痉挛、提高胆道内压力的作用弱于吗啡。⑤大剂量也收缩支气管平滑肌。⑥镇静、呼吸抑制和欣快作用与吗啡相当。哌替啶与吗啡药理作用的比较吗啡哌替啶镇痛强度11/7~1/10镇静++便秘+-对抗催产素+-作用持续时间/h4~62~4成瘾++【临床应用】1.各种疼痛：吗啡替代品；2.心源性哮喘:吗啡替代品；3.麻醉前给药及人工冬眠（氯丙嗪、异丙嗪）。药物作用特点应用注意事项美沙酮口服、注射；强度似吗啡、耐受性与依赖性慢、戒断症状轻。剧痛；吗啡、海洛因脱毒。分娩痛禁用其他阿片受体激动药