PICC置管术及护理

PICC置管术及护理主管护师夏红斌颅内压监护PICC经外周插管的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）•什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）PICC的特点1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长,导管最长可留置1年6.可由护士在病人床旁插管PICC管的适应症1.有缺乏外周静脉通道的倾向2.需输注刺激性药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.同样适用儿童禁忌症1.不能确认外周静脉2.病人的顺应性差3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.有严重的出血性疾病5.上腔静脉压迫综合征血管的选择•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。•次选静脉：肘正中静脉•末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多静脉血管直径及血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min三项瓣膜的优势：1.降低了返血和气栓形成的危险2.在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管3.无需使用导管夹,降低导管受损几率4.治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险插管操作步骤三向瓣膜式PICC准备用物1.无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗碗一个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生理盐水、20ml注射器一个、无菌无粉手套一副、PICC导管、一次性输液接头、10x12cm透明敷料贴膜、无菌输液贴。2.其它必需品：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静脉炎膏、选择血管•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。•次选静脉：肘正中静脉•末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多选择穿刺点扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管后松开止血带。尽量避开肘弯处1-2厘米病人体位/导管长度•测量自穿刺点至右胸锁关节，•病人臂与身体成90度角•然后向下至第三肋间•测量臂围，并做好记录。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致测量导管置入长度及臂围左臂：贵腰静脉47-50头静脉48-51右臂：贵腰静脉45-48头静脉46-50导管置入长度建立无菌区打开无菌包，带无菌手套，助手将一块4折无菌治疗巾垫于病人手臂下。穿刺点的消毒1.以穿刺点为中心消毒2.先用2%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脱碘2遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针），3.范围：上下直径20cm，两侧至臂缘。冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾1.用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。2.暴露穿刺点铺孔巾，将治疗巾铺在孔巾的右边，保证无菌区足够大。无菌物品准备助手将注射器、生理盐水、输液贴、一次性输液接头、PICC导管等无菌物品用无菌的方法准备于无菌区内。预冲导管预冲导管、连接器、一次性输液接头，将导管充分浸泡在生理盐水中。扎止血带1.助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充分膨胀。2.注意：止血带的两个长头远离无菌区，防止污染、便于操作静脉穿刺穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮肤绷紧），右手以15—30度角进行静脉穿刺，见回血后，放低穿刺的角度，再进1—2毫米，右手保持钢针针芯的位置，左手将鞘向前推进（勿过猛过快）。撤出穿刺针针心1.助手松开止血带，嘱病人松拳。2.左手拇指固定鞘，食指和中指按压鞘尖端处的静脉，防止出血，右手撤出钢针针芯。置入PICC管•左手固定好鞘，右手将PICC导管自鞘内缓慢、匀速的推进。•至15-20厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以防止导管误入颈静脉。拔出支撑导丝•导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布压迫止血并固定导管，然后拔出鞘。•将导管与导丝的金属柄分离，按压穿刺点以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。修剪导管长度•体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断导管。•注意：1.修剪导管时不要剪出斜面2.导管最后的1cm一定要剪掉安装连接器•先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上•注意：1.一定要推到底，导管不能有皱褶将连接器锁定。2.连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用•3.抽回血,用生理盐水２０ml脉冲式冲管•4.安装一次性输液接头安装固定翼将穿刺点周围的血迹擦干净，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿刺点0.5cm的导管上，用输液贴压纱球固定于穿刺点上。固定导管•先用无菌胶布固定PICC导管的连接器，•贴透明敷料。穿刺点及连接器一定要在透明敷料内•然后到放射科照片，确定导管是否在上腔静脉内向病人及家属交代注意事项•出血的处理•手肿胀的处理•换膜和接头的时间•静脉炎的预防•严禁高压注射向病人及家属交代注意事项1出血的处理：（1）穿刺术后最常出现的并发症（2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所覆盖的位置）10-15分钟（3）3天内请您尽量减少屈肘动作向病人及家属交代注意事项2手肿胀的处理:（1）手掌的屈伸运动，即握拳--松拳--握拳连续做此动作数次。（2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。（3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂向病人及家属交代注意事项3换膜和接头的时间：(1)置管术后24小时至72小时须更换贴膜一次(2)穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次向病人及家属交代注意事项4静脉炎的预防和处理(1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日3次，连续使用10天。(2)如果您的置管部位有任何不适感觉及时告诉护士，护士会根据情况给予处理。向病人及家属交代注意事项5严禁高压注射CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂拍胸片确定导管尖端位置导管维护三向瓣膜式PICC每七天一次的维护•更换接头•冲洗导管•更换敷料物品准备2%碘酒、75%酒精、无菌棉签、输液胶贴、垫巾、纸胶布、输液接头1个抽好生理盐水10ml注射器1个10x12cm透明敷料1贴6×7cm无纺布敷料1贴操作步骤顺序及步骤更换接头→冲洗导管→更换透明敷料1、洗手、戴口罩、铺垫巾。2、更换接头（1）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤。（2）检查接头有效期，用10ml生理盐水注射器预冲接头待用。（3）卸下旧接头，消毒导管接头外壁连接新接头。3、冲洗导管（1）用10ml生理盐水注射器脉冲式（推一下停一下）冲洗导管（2）当封管液剩余0.5ml-1ml时边推边撤，实行正压封管。三向瓣膜式PICC导管生理盐水封管即可，尖端开口式PICC导管需用肝素盐水3-5ml正压封管。4、更换透明敷料（1）按压穿刺点，自下而上拆除原有透明敷料。（2）评估病人，仔细观察穿刺点皮肤有异常，有无管子脱出。（3）2%碘酒消毒三遍（顺时针、逆时针导管），直径为4-5cm。（4）75%酒精脱碘多遍，穿刺点直径1cm处勿用酒精棉签消毒，消毒面积大于透明贴膜。（5）消毒导管连接器，去除胶迹。（6）调整导管位置、重新固定。（7）用2%碘酒棉签消毒穿刺点。（8）贴透明贴膜：用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜，使导管与贴膜帖，再将整片敷料压牢。（9）连续输液的病人，以胶布横向固定输液接头即可。门诊换膜病人，用带有方纱的一条胶布贴在接头下皮肤上，再用6×7cm无纺布敷料固定接头，注意勿与透明膜重叠。5、在贴膜处记录更换日期和时间。6、门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定。7、填写表格：住院病人出院前填写PICC置管维护登记表；门诊病人每次换膜后在PICC置管维护登记表上记录。注意事项11、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。4、自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外。注意事项25、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低导管张力,避免导管在体内外移动。7、体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。注意事项38、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等特殊情况，应随时更换。10、告知病人每次换贴膜时随身携带PICC置管维护登记表。日常生活指导•1可以做一些一般的家务，如煮饭，洗碗，扫地。•2手臂可以做一些一般的活动，如弯曲，伸展，注意避免戴管的手臂过度用力，提重物。•3注意衣服袖口不宜过紧。•4穿脱衣袖时动作应轻柔，防止导管脱出。•5睡眠时不要压迫穿刺血管。•6观察导管留置体外的长度。日常生活指导•7置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高压注射药物，如CT时推静脉造影剂。•8可以淋浴，不可盆浴，泡浴，浴前用保鲜膜帖着置管处皮肤，重叠缠绕2—3圈，上下边缘用保鲜膜多缠3—5CM，注意不宜缠的过紧或过松，在保鲜膜外面缠条大毛巾，将手臂放在墙上外展90度，淋浴后检查敷料有无侵湿，如有侵湿及时更换。PICC置管后的护理•1测量臂围，如周长增加2CM或以上，可能是发生血栓的早期表现。•2置管后24小时更换敷料，注意观察穿刺部位有无出血和渗血，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料，以后每周更换透明敷贴2—3次。•3敷料有松动，潮湿及时更换。•4更换敷料时应从下往上撕。PICC置管后的护理•5规管范化冲封•建议不同的药物之间用生理盐水间隔，输液完毕用≥10ML注射器脉冲式冲管。•6用肝素钠液脉冲式正压封管。•7坚持每周用肝素钠盐水正压封管，换药2—3次，更换接头1次。异常情况观察：•冲洗导管有阻力，不通畅•穿刺点有渗液，•穿刺点有渗血，按压无效•穿刺部位出现局部红肿、发热、肿胀、疼痛、有分泌物•导管外移或脱出•发烧﹥38℃•置管侧手臂水肿、胀痛、臂围增加超过2cm紧急情况处理如果导管断裂或破损，在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固定，将断裂部分的导管一同带到医院处理。PICC并发静脉炎的护理•PICC合并静脉炎的病因及表现•是由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物，或在输液过程中无菌操作不严，导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛现象，有时伴有畏寒，发热等全身症状。静脉炎的局部表现•红——炎症初期血流速度加快，局部发红。•热——炎症中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，红细胞沉积。•肿——炎症中期血管内皮损害，通透性增加，输入液体外渗。•痛——炎性物质刺激神经末梢。•坏死——局部组织缺乏血供，代谢毒物沉积。静脉炎的分级•0级：无临床症状。•1级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿。•2级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成。•3级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物。预防静脉炎的措施•提高护理人员对静脉炎的危险因素的认识。•增强无菌观念，严格执行无菌技术操作，不但是在穿刺时，而应在整个留置期间。•穿刺动作轻柔，血管的选择要符合置管要求，导管的选择要适合病人血管情况。•加强导管留置期间的护理。•针眼周围皮肤每日用碘伏消毒后以无菌敷贴予以保护。发生静脉炎的处理•拔管•抬高患肢•硫酸镁湿敷•局部涂搽软膏：喜疗妥，倍他米松软膏•局部外敷六合丹•高渗盐水浸泡：浓度为15%--20%，浸泡30分钟，每日2—3次，不能烫伤。•局部使用透明贴：水胶体类敷护理•采用个体化护理，护理措施因人，因生活条件而异。•对病人的教育和指导是护理计划和措施有效实施的保障，健康指导从预防做起，让病人学会PICC置管后的自我保健知识。•心理护理：病人可能因疼痛等因素影响其活动，睡眠等，也可能因一些并发症而增加医疗费用，因此，加强心理护理是非常重要的。•做好解释工作，避免不必要的纠纷。PICC并发血栓的防治静脉血栓的定义：是指纤维蛋白，红细胞以及不等量的血小板和