子宫肉瘤诊疗指南

1子宫肉瘤诊疗指南起草单位北京大学人民医院2目标和内容•明确子宫肉瘤的发病概况，•子宫肉瘤的临床特征、•治疗原则，•统一诊治规范•为患者作出适当的处理决策3指南提纲•简介•分类•诊断•转移•分期•治疗•复发处理4子宫肉瘤（sarcomaofuterus）概述•女性生殖道肉瘤占妇科恶性肿瘤5%,各部位均可发生•子宫肉瘤在生殖道肉瘤中最常见。•子宫肉瘤发生率低，•占子宫恶性肿瘤2%-6%；•好发于绝经前后的妇女(40-60岁);•来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织;•子宫肉瘤虽少见，但组织成分繁杂，主要有:*子宫平滑肌肉瘤、*子宫内膜间质肉瘤、*子宫恶性苗勒管混合瘤。5概述--临床特点•诊断：*子宫肉瘤缺乏特异性症状和体征，*术前诊断较为困难，*术中冷冻切片及术后石蜡病理检查确诊。•治疗及预后：*子宫肉瘤恶性度高，*早期诊断困难，易远处转移，术后复发率高*放疗和化疗不甚敏感，*预后较差,5年存活率为30％-50%。6子宫肉瘤组织类型•子宫平滑肌肉瘤(LMS):25％-45%•子宫内膜间质肉瘤(ESS)：10％-45%;*低度恶性子宫内膜间质肉瘤*高度恶性子宫内膜间质肉瘤•恶性中胚叶混合瘤(MMMT):10%-15%；（恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤）*同源性、*异源性•其它(横纹肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纤维肉瘤，未分类)7诊断--临床表现发病年龄•子宫平滑肌肉瘤，可发生于任何年龄，多为43岁-56岁；•子宫内膜间质肉瘤*低度恶性平均年龄34.5岁，*高度恶性者平均年龄50.8岁；•子宫恶性中胚叶混合瘤平均年龄57岁，多发生于绝经后妇女。8临床症状子宫肉瘤无特殊症状，•阴道不规则流血最常见(67%)。•增长快引起下腹疼痛、下坠等不适感(25%)。•压迫症状(22%)*压迫膀胱/直肠，尿急、尿频、尿潴留、便秘等。*压迫盆腔影响下肢静脉/淋巴回流，下肢水肿等。•子宫恶性中胚叶混合瘤常与以下症状伴行肥胖（40%）、糖尿病（15%）、不育（25%）等。•其他症状晚期出现消瘦、全身乏力、贫血、低热等。9体征•子宫平滑肌肉瘤可与子宫肌瘤同时存在。•子宫内膜间质肉瘤*在宫颈口可见质脆、易出血的息肉样肿物*肿物破溃合并感染，可有恶臭阴道分泌物*常合并贫血，子宫增大，盆腔肿物。•子宫恶性中胚叶混合瘤*多发生在子宫内膜，息肉状，常充满宫腔，子宫增大、变软；*肿瘤可突出阴道内。•下腹部包块，约见于1/3患者。10辅助检查•阴道彩色多普勒超声检查：鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤，应注意低阻血流。•诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之*对子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤有较大价值(80%-90%)，*对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值较小(40%)。•术中剖视标本应在子宫切除后立即切开子宫标本检查，注意切面是否呈鱼肉状，质地是否松脆，有无出血、坏死，有无包膜，有无编织状结构，必要时作冷冻病理快速切片检查。11病理诊断子宫平滑肌肉瘤•大体：肿瘤多数为单个，以肌壁间多见，可弥漫性生长，与肌层界限不清。切面呈鱼肉状，典型的旋涡结构消失，有灶性或片状出血或坏死。12病理诊断子宫平滑肌肉瘤•镜下:细胞学非典型性，异常增生,排列紊乱，旋涡状排列消失;细胞核异型性明显;肿瘤组织病理性核分裂像≥5/10HPFs;有无肿瘤细胞凝固性坏死，有无肿瘤边缘的浸润、有无血管浸润13平滑肌肉瘤14子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas，LMS)15病理诊断子宫内膜间质肉瘤（低度恶性）-大体•可形成息肉状或结节突向宫腔或突至宫颈口外•肿瘤蒂宽，质软脆，表面可破溃而继发感染；•可似平滑肌瘤位于子宫肌层内，浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长。•肿瘤切面质地柔软，似生鱼肉状，伴出血、坏死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域。•宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮，富有弹性，此为低度恶性内膜间质肉瘤常见的特征。16子宫内膜间质肉瘤（低度恶性）-镜下•可见瘤细胞似增殖期子宫内膜间质细胞•核分裂像≤5-10/10HPFs•肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织•部分肿瘤含Call-Exner小体样结构，部分肿瘤含上皮样分化区•雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性•DNA倍体多为二倍体。17子宫内膜间质肉瘤（高度恶性）•大体形态与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似•但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤•缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征•镜下可见瘤细胞呈梭形或多角形，异型性明显；核分裂像≥10/10HPFs；瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状；瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。18子宫内膜间质肉瘤(镜下特征)低度恶性高度恶性19子宫恶性中胚叶混合瘤-大体•肿瘤形成较宽基底的息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡。•切面常伴有灰黄色的坏死灶和喑红色的出血区域，或充满液体的小囊腔。•如有异源成分，可有砂砾感或骨样坚硬区。20子宫恶性中胚叶混合瘤-镜下•可见癌和肉瘤混合存在；•癌的成分主要有腺癌和鳞癌，而绝大多数是腺癌（95%），且主要是子宫内膜腺癌，极少数为鳞癌（5%）。•肉瘤成分有同源性和异源性•同源性肉瘤中典型的是梭形细胞肉瘤•异源性肉瘤除梭形细胞肉瘤外，还含有横纹肌肉瘤（横纹肌母细胞）、成骨肉瘤（瘤性骨）、软骨肉瘤（瘤性软骨）或脂肪肉瘤，也可有神经胶质成分，上述各种成分可混合存在。21转移途径子宫肉瘤的转移主要有以下三种•血行播散是平滑肌肉瘤的主要转移途径。低度恶性子宫内膜间质肉瘤的宫旁血管内瘤栓较为多见。•直接浸润可直接蔓延到子宫肌层可至浆膜层。*高度恶性子宫内膜间质肉瘤局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。*子宫恶性中胚叶混合瘤可发生盆腹腔脏器转移，常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠和膀胱，类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。•淋巴结转移子宫恶性中胚叶混合瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤较易发生淋巴结转移。22临床分期（UICC-AJCCS）•多按国际抗癌协会的分期标准进行临床分期。•由于该分期未将肿瘤侵肌深度、淋巴结受侵、血管淋巴管内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗和预后判定有一定的局限性。•近年来有人主张参照1988年FIGO的子宫内膜癌手术病理分期标准。表1UICC-AJCCS子宫肉瘤分期标准Ⅰ期癌肿局限于宫体Ⅱ期癌肿已累及宫颈Ⅲ期癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔Ⅳ期癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移23治疗以手术治疗为主，辅以放疗或化疗。•手术治疗手术是子宫肉瘤主要治疗方法。•手术范围：筋膜外子宫切除术和双附件切除术及选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。•术中应探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大•探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。24治疗•低度恶性内膜间质肉瘤因其与卵巢激素密切相关，应强调不宜保留卵巢。•高度恶性子宫内膜间质肉瘤，术后易复发；对晚期患者，可做姑息性手术，以缓解症状，术后辅助放疗和化疗。•子宫恶性中胚叶混合瘤，*切除大网膜，切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结*若手术无法切净盆腹腔所有病灶，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术。25放射治疗•放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚叶肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好。•一般认为术后辅助放疗,有助于预防盆腔复发，提高5年生存率。•多采用盆腔外照射（两野，56GY）和阴道后装（20GY）。•对于复发或转移的晚期患者，可行姑息性放疗。26化疗•一般主张对晚期平滑肌肉瘤患者、高度恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫中胚叶混合瘤以及肉瘤复发患者，可辅助化疗。•化疗以阿霉素的疗效最佳，文献报道单药有效率为25.0％，而其他有效的药物有异环磷酰胺、顺铂及足叶乙甙等。27常用化疗方案•AP方案：异环磷酰胺（IFO）（美司钠解毒）＋表阿霉素（EPI-ADM）＋DDP。•VAC方案：长春新碱（VCR）、放线菌素D（ACT-D）和环磷酰胺（CTX）组成。•HDE方案：羟基脲（Hu）+氮烯米胺（DTIC）+足叶已甙（Vp-16）。28孕激素类药物治疗•低度恶性内膜间质肉瘤及部分高度恶性内膜间质肉瘤为性激素依赖性肿瘤。ER,PR多阳性，对于受体阳性患者，孕激素类药物有较好的反应。•常用孕激素类药物：甲羟孕酮（MPA），甲地孕酮（megestrolacetate）己酸孕酮。•主张剂量应〉200mg/d,应用时间1年。29复发子宫肉瘤的治疗•子宫肉瘤患者经治疗后，复发率仍很高•Ⅰ期复发率为50％-67％•Ⅱ-Ⅲ期复发率可高达90％。•不少复发病人需要治疗。•但复发后的治疗效果更差。•复发后的治疗对部分患者可缓解症状、延长生存期，个别患者可长期生存。•子宫肉瘤经治疗后复发，主张尽可能再次手术，术后辅以放疗、化疗等。30•化疗为主的综合治疗无论何种组织类型、由于远处转移复发比盆腔内更多见，化疗有效。•全身性化疗，对控制远处转移可能有利。•对复发孤立转移灶，经再次手术切除，合并放疗和（或）化疗，可获较好效果。•孕激素治疗：对复发低度恶性内膜间质肉瘤治疗有效。复发子宫肉瘤的化疗31复发子宫肉瘤的放疗•子宫肉瘤的复发部位以盆腔复发者最多。•多数复发肉瘤经放射治疗，可取得满意疗效•复发肉瘤的放疗需根据复发的部位和再次手术的可能性以及以前辅助治疗的情况来考虑制定放疗计划。32子宫肉瘤诊治指南需要在临床实践中探讨、完善33风雨同舟共进34携手同行始终35