肺部视触叩听

PhysicalExaminationoftheChest肺部理诊Examinationoflungs肺部视诊•视诊方法•视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律视诊方法呼吸运动•腹式呼吸：男性、儿童胸式呼吸:女性（一）呼吸运动类型•呼吸运动类型:•呼吸运动类型的改变胸式腹式——肺、胸膜以及胸壁疾病腹式胸式——腹水、肝脾肿大、妊娠后期呼吸减弱或消失•局限性呼吸运动减弱或消失•见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。•一侧呼吸运动减弱或消失•见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。•双侧呼吸运动减弱或消失•见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。•胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎、胸膜炎肋骨骨折异常发现•胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期异常发现呼吸运动增强•双侧呼吸运动增强•见于酸中毒大呼吸。•单侧呼吸运动增强•见于代偿性肺气肿等。呼吸运动（二）呼吸困难•吸气性呼吸困难:——见于气管异物和上呼吸道肿瘤•呼气性呼吸困难:——见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿•混合性呼吸困难——见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、大量胸腔积液等“三凹征”:锁骨上窝胸骨上窝肋间隙Ⅰ吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞三凹征threedepressionsign•可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”，吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。Ⅱ呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气时间延长呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等。意义：支气管哮喘阻塞性肺气肿Ⅲ混合性呼吸困难广泛性肺部病变，呼吸面积减少吸气和呼气均感费力呼吸频率亦增加•呼吸困难的体位•因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。其可能的病因见下表。端坐呼吸的患者•正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次／分，与脉搏的比率为1：4。•体温每升高1℃呼吸增加4次。•新生儿呼吸频率约44次／分，随年龄增加而减少。呼吸频率呼吸过速•呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。•见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。•呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。呼吸过缓•呼吸频率小于12次／分称为呼吸过缓。•见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、胸水、气胸等呼吸过缓12次/分镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）；异常•正常：适中•异常：呼吸浅快：意义：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等；深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等产生机制：酸中毒→pH↓刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。呼吸深度呼吸深度的变化呼吸浅快•见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。呼吸深快•见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。•正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。•病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。•常见的呼吸节律改变有：呼吸节律•正常：静息状态整齐而均匀呼吸，呼/吸2：1•异常：潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：——见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等间停呼吸(Biots)叹息样呼吸：——见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等呼吸节律潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）•一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。•其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。间停呼吸（Biots呼吸）•一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。•这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。•这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。•间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。双吸气（抽泣样呼吸）•表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。•主要见于颅内压增高和脑疝前期。抑制性呼吸•呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸•表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。•见于神经官能症、精神紧张等功能性疾病。肺部触诊•触诊内容胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感•即呼吸时的胸廓动度。•于胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。㈠胸廓扩张度胸廓扩张度•异常：单侧扩张度降低：——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等双侧扩张度降低：——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹注意对称•方法胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法胸廓扩张度触觉语颤（语颤）•形成机制：被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）触觉语颤（语颤）•两手掌或尺侧量缘•被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比•前壁—侧壁—后背•注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失•检查方法：方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus顺序上下内外语颤——先上后下，先前后背，左右交替。1.正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。•一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦者弱。•语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。影响语颤的因素•在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。•前胸上部较下部强，因为上部距声带近。•后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。影响语颤的因素正常语颤强弱分布及个体差异1.男女成人儿童2.瘦胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、2.语颤的病理变化⑴语颤减弱或消失：•①肺泡含气量过多，如肺气肿；•②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；•③大量胸腔积液、积气；•④严重的胸膜肥厚粘连；•⑤胸壁皮下气肿。⑵语颤增强主要见于：•①肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；•②肺组织内有靠近胸壁的大空洞，声波在空洞内可产生共鸣，空洞周围有炎症浸润，并与胸壁相连，有利于声波传导，使语颤增强。见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。PneumoniaPleuralEffusionPneumothorax胸膜摩擦感•正常：无胸膜摩擦感•异常:–胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到两层皮革相互摩擦的感觉–触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等•呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。•胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。摩擦感最易触动及和听到的部位胸膜摩擦感检查方法•两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。•双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。3.Percussion正常胸部叩诊音三、叩诊•用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。•叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。㈠叩诊方法一.叩诊方法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法1.叩诊板：中指第一、二指关节2.叩诊锤：中指指端间接叩诊肺部叩诊体位：坐位或仰卧位叩诊顺序：•先前胸—再后背，先上—后下，左右对比•叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下——板指与肋间平行•叩诊背部时——板指可与脊柱平行•叩诊的方法与顺序上下内外顺序Orderofpercussion影响叩诊音的因素•叩诊力量•胸壁厚度•胸腔内介质•肺泡内含气量•肺组织弹性和张力影响胸部叩诊音的因素1.胸壁组织的厚度•皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。•而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。2.胸壁骨骼的改变•肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。3.胸腔积液•影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音•如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。•深呼气时，则叩诊音的音调低.正常胸部叩诊音1.正常肺部的叩诊音为清音。•清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。•清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。2.胸部叩诊音的生理变异⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。⑵右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；浊音的声音短、声调高、响度弱。第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音；实音为高度的浊音-最浊的浊音。⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。•⑹前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音；鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。•⑺前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。•⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。正常胸部叩诊音响及其生理变异1.正常肺部叩诊音响------清音2.正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。胸部叩诊音的分类性质音调音响时间正常分布异常出现清音正常叩诊音鼓音胃泡区气胸、肺内大空洞过清音介于上述两者之间肺气肿浊音与肺重叠的实质脏器肺组织含气减少（肺炎等）实音实质脏器表面胸腔积液、胸膜增厚等清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部正常的胸部叩诊音1.肺部叩诊音——清音2.肺组织覆盖心脏，肝脏等实质脏器部位——浊音3.左下胸部——鼓音4.心脏、肝脏——实音•肺部定界叩诊肺上界叩诊肺前界叩诊肺下界叩诊肺下界移动范围㈣肺的定界叩诊•在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。•右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。1.肺上界肺上界叩诊•正常肺尖上缘：锁骨上4－6厘米•一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核•一侧肺上界增大：见于肺气肿•叩诊方法肺上界Kronig峡，前Kronig峡，后•肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。•肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。Kronig峡缩小，右肺前界叩诊•叩诊方法•正常肺前界•左肺：胸骨旁线4～6肋间隙•右肺：胸骨右缘2.肺前界•正