风湿病、细菌性心内膜炎、心瓣膜病

心血管系统疾病DiseasesofCardiovascularSystem基础医学院病理学系周洁第五节风湿病Rheumatism133概述常见，古老的疾病秦汉时代—“风庳”“白虎”“厉节”“痛风”“风水”风湿(中医)：泛指关节、骨、肌肉慢性疼痛通常的关节炎≠风湿病此“风湿”非彼“风湿”概念与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变累及全身结缔组织最常侵犯心脏、关节和血管，以心脏最为严重结缔组织病（connectivetissuedisease）胶原病（collagendisease）是一组与免疫反应有关的人体多器官、多系统结缔组织的炎症性疾病；主要病变为粘液性水肿、纤维蛋白样坏死及坏死性血管炎。人体四大组织：上皮组织、肌肉组织、神经组织和结缔组织。结缔组织包括：真皮层、血管、淋巴管、骨和血液等，遍及全身，出现的临床表现也是多种多样的。connectivetissuedisease风湿病类风湿性关节炎硬皮病皮肌炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮等急性期：风湿热，发热，心脏和关节损伤，环形红斑，皮下结节，舞蹈症等；血清学改变：抗O↑，血沉加快，WBC↑等慢性期：轻重不等的心脏病变，特别是慢性心瓣膜病（20－40岁）风湿病临床特点(clinicalfeatures)发病年龄：5-14岁，6-9岁高峰，无性别差异发病前2-3周链球菌感染史发热,游走性大关节炎皮肤环形红斑,皮下小结心脏炎:心慌，心动过速，杂音,ECG血液检查：抗0抗体(ASO)，血沉加快冬、春季多发，寒冷区↑，热带↓，东北、华北↑，反复发作，!!舔关节,咬心脏!!一.病因与发病机理(etiology&pathogenesis)与链球菌感染有关1）发病前链球菌性咽喉炎（发病率1-3%）2）流行地区、季节一致3）抗菌素防治有效4）抗链球菌抗体,抗O(ASO1:500)ReferredtoInfectionofhemolyticstreptococcus病因分析(Analysisofetiology)非链球菌直接感染1)感染后2-3W发病2)病变不在链球菌感染原发部位3)病灶及血培养均无链球菌4)无化脓性病变Notdirectinfectionofhemolyticstreptococcus病因分析(Analysisofetiology)Allergicinflammatorydiseasethatreferredtoinfectionofhemolyticstreptococcus可能为变态反应性疾病1）发病与抗体形成时期一致2）ASO与病情进展一致3）心内膜、心肌自身抗体4）病灶为结缔组织病变，IgG沉积5）菌壁抗原M-蛋白与心肌、关节等组织；菌壁C-蛋白与CT有共同抗原,交叉反应summary疾病性质(Nature):A组β型溶血链球菌感染有关变态反应性疾病病变组织(Tissues):全身结缔组织侵犯部位(Sites):心脏、关节、皮肤、血管、神经系统等发病机制(Pathogenesis):与链球菌感染有关的自身免疫疾病/交叉免疫反应/迟发性变态反应(Allergicinflammatorydisease)二、基本病理变化Basicpathologicalchangeofrheumatism(1)变质渗出期(Degenerativeandexudativephase)早期改变，1m，部位：心脏、浆膜、关节、皮肤等病变：胶原纤维肿胀(collagenswelling)粘液变性(mucoiddegeneration)纤维素样坏死(fibrinoidnecrosis)少量炎C（淋巴、浆、中性、单核）(2)增生期:(Proliferativephase)，2-3m特征性病变(characteristiclesion)：——形成风湿肉芽肿（风湿小体）（Aschoffbody，Aschoffnodule）诊断意义(diagnosticvalue)BasicpathologyofrheumatismAschoffbody部位:间质(尤小血管旁)，梭形结节病灶中央：纤维素样坏死(fibrinoidnecrosis)周围：风湿细胞，淋巴细胞、单核细胞浸润Aschoffcell:浆丰富，嗜碱，核大，枭眼，毛虫Aschoffgiantcel1:多个泡状核来源:巨噬细胞(CD68,Mac387,Lys)(+)(desmin,actin)(-)风湿小体Aschoffbody，AschoffcellsAschoffcell:核呈枭眼状HistiocyteswithvesicularnucleiandabundantcytoplasmAschoffcell:纵切面染色质呈毛虫样(3)愈合(瘢痕)期(fibrousphaseorhealingphase):2-3m纤维化---梭形小瘢痕(spindlescar)总病程：4一6个月，反复发作，新旧病灶并存总性质：形成特异性风湿性肉芽肿的增生性炎Basicpathologyofrheumatism三、各器官病变(Organchanges)（一）风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）急性,慢性儿童风湿热约60－80％有心脏炎风湿性心脏炎(rheumaticcarditis)风湿性心内膜炎(rheumaticendocarditis)风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)风湿性心外膜炎(rheumaticpericarditis)风湿性全心炎（rheumaticpancarditis）（1）.风湿性心内膜炎（Rheumaticendocarditis）Sites:二尖瓣/主动脉瓣Features:闭锁缘单排灰白色粟粒大小赘生物疣状赘生物(verrucousvegetation)左心房后壁粗糙、增厚McCallum斑疣状心内膜炎早期：瓣膜—浆液渗出，肿胀，变性，纤维素性坏死→风湿细胞闭锁缘—单排细小疣状赘生物，1－2mm灰白、半透明、不易脱落—疣状心内膜炎镜下：白色血栓→血小板＋纤维素周围少量纤维素样坏死＋风湿细胞后期：病灶纤维化，赘生物机化→心瓣膜病风湿性心内膜炎（Rheumaticendocarditis)风湿性心内膜炎（Rheumaticendocarditis)累积腱索疣状心内膜炎:白色血栓Verrucousendocarditis急性期临床发热,贫血,相对性二尖瓣关闭不全;关闭不全--心尖处轻度收缩期杂音;瓣膜肿胀--心尖处柔和舒张期杂音.风湿活动停止后----杂音减轻或消失极大危害性：瓣膜永久性器质病变炎症,机械运动,内皮受损,暴露胶原白色血栓,赘生物(vegetation)瓣膜纤维化,瘢痕形成,反复发生瓣膜增厚,粘连,短缩,变硬,变形慢性风湿性心瓣膜病(chronicvalvulardisease)部位：左室壁,室间隔,乳头肌,左心房,心耳处表现：灶性间质性心肌炎—心肌间质水肿，出现典型Aschoffbody—小A旁,梭形心肌细胞水肿及脂肪变性有时心肌可出现纤维素样坏死少数:（儿童）弥漫性渗出性炎→心功能不全影响心肌收缩力，心博快，第一心音低钝重→心功能不全传导系→室性传导阻滞（2）rheumaticmyocarditisrheumaticmyocarditis(3).风湿性心外膜炎（Rheumaticpericarditis）1)浆液渗出：心包积液(Pericardialeffusion)2)纤维素渗出:绒毛心（Corvillosum）心前区痛,心包摩擦音,或胸闷、心影增大，心音遥远轻:完全吸收,不留痕迹重:机化,心包粘连-缩窄性心包炎(Constrictivepericarditis)绒毛心纤维素性心包炎（Rheumaticpericarditis)纤维素性心包炎（二）风湿性关节炎(Rheumaticarthritis)发生率：75%RF特点：大关节膝、踝、肩、腕、肘游走性多、先后、反复急性炎→症状↑↑，不留后遗症病变:浆液及浆液纤维素性炎周围软组织：可见少许不典型风湿小体游走性急性关节炎(acutearthritis)风湿性关节炎临床红、肿、热、痛、功能障碍风湿性关节炎后——不遗留关节变形；所谓“舔关节，咬心脏”(3)皮肤病变(Skinlesion)1)渗出性病变：环形红斑（Erythemaannulare）2)增生性病变:皮下结节(Subcutaneousnodules)(伸则，小，球形，活动，无痛)皮肤环形红斑（erythemaannulare）皮肤环形红斑（erythemaannulare）－－渗出性病变形态：环形、淡红色，中央皮色正常部位：躯干、四肢，1-2天消退镜下：真皮浅层小血管充血、水肿、炎细胞渗出－－有诊断意义皮下结节（subcutaneousnodules）部位：大关节附近伸侧皮下，大小：直径0.5-2cm，大体：圆形、硬、活动、无压痛病变：融合Aschoff小结虽不常见，但有诊断意义发生：大小A均受累，小A常见，如冠状、肾、肠系膜、脑、肺A。病变：急性期：动脉结缔组织粘液变，纤维素样坏死淋巴C浸润＋风湿小体后期：纤维化→疤痕→不规则增厚，狭窄→血栓形成。（四）风湿性动脉炎（rheumaticarteritis）(五）风湿性脑病－主要发生于5－12岁的儿童病理变化：风湿性A炎：血管炎细胞浸润，纤维素坏死皮质下脑炎：NC变性、胶质C增生→胶质结节主要累及：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮层累及锥体外系（基底节纹状体）→小舞蹈症（choreaminor）舞蹈症chroeaminor感染性心内膜炎(Infectiveendocarditis)136InfectiveendocarditisConception:病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病Classification：急性（Acuteinfectiveendocarditis）亚急性（Subacuteinfectiveendocarditis）病原菌：细菌－细菌性心内膜炎真菌立克次体一.急性感染性心内膜炎(Acuteinfectiveendocarditis)1)发病急重，病程＜6W，凶险，预后不良2)致病菌：致病力强的化脓菌，如金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，肺炎球菌，常伴败血症3)常为全身感染的并发症，如脓毒血症4)部位：二尖瓣和主A瓣5)侵犯正常心内膜Pathologicalchanges病变：化脓性心瓣膜炎→瓣膜化脓穿孔破裂赘生物：粗大，黄绿色，息肉状，松脆，易脱落组成：脓性渗出＋血栓＋坏死物＋细菌瓣膜破坏重：化脓,溃疡,缺损,穿孔腱索断裂→急性关闭不全InfectiveendocarditisAcuteinfectiveendocarditisAcuteinfectiveendocarditisClinic起病急,发展快,50%在数日或数周内死亡赘生物脱落→栓子→栓塞→梗死瓣膜破裂、穿孔，腱索断裂→心功能不全2.亚急性感染性心内膜炎(Subacuteinfectiveendocarditis)1)发病稍缓，病程＞6W,甚至＞1年2)致病菌：毒力相对较弱，如草绿色链球菌（75％），肠球菌，G阴性杆菌，真菌等3)常发生在已有病变的瓣膜，50-80%风湿性心瓣膜炎、先心；4)常侵犯二尖瓣和主动脉瓣5)常由全身感染引起6)亚急性感染性血栓性赘生物赘生物特点(Featuresofvegetation)大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落组成：由血栓,菌落,炎细胞,少量坏死组织构成,瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织瓣膜增厚,变形,溃疡，穿孔！部分钙化亚急性细菌性心内膜炎(Subacuteinfectiveendocarditis)SubacuteinfectiveendocarditisSubacuteinfectiveendocarditis血小板+纤维素+坏死物+白细胞+菌落血小板+纤维素+坏死物+白细胞+菌落亚急性细菌性心内膜炎(Subacuteinfec