系统性红斑狼疮(SLE)护理查房

2012-11ICU护理查房查房对象：ICU-16床入科诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎2012-9-14入院，ZRJ，女性，38岁，已婚。既往有高血压病史5月余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“颜面红斑10余年”入院，多次于我院治疗，最近一次住院时间为2012-8-20至2012-9-14，期间因“肺部感染”转入ICU监护治疗，肺部感染控制后好转出院，出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮”收住我院肾内科。2012-09-2308:40患者出现咳血痰，主诉胸闷明显，10L/min给氧下SPO2波动于70-75%左右，请ICU会诊后转入ICU监护治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力，伴咳嗽咳痰，可见鲜红色血痰，呼吸38次/分，SPO2为70%，即予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，V464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿针40mg静注，SPO2上升至91%。入院后查体：腋温37.4℃，血压157/93mmHg，心率97次分，神志清，精神软，口唇溃疡，双眼球结膜水肿，颜面部可见皮疹，满月脸，向心性肥胖，双肺闻及较多湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级SM杂音，各关节无肿胀、压痛，双下肢中度浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，巴氏征阴性。病史介绍疾病诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。诊疗计划：1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，呼吸机辅助通气；2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等；3、患者肺部感染较重，同时覆盖G-,G+菌，予联合抗感染治疗；4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗；5、CRRT治疗，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并及时调整；6、病情危重，视病情变化及时调整医嘱，注意呼吸及神志等情况。2012-9-24查房：患者9-23日晨出现胸闷、咳血痰，SPO2下降至70-75%，需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能，现予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，V464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），SPO2维持在91-96%，无法脱机，以书写沟通。注意监测生命体征，予复查BNP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、CT等了解病情。2012-9-26右外耳道下壁见小裂口渗血，鼓膜（-）。五官科会诊意见：右外耳道出血。治疗意见：右外耳道碘纱条填塞1条，3日后取纱条。2012-9-28患者及家属同意行CRRT治疗，予行左股静脉血透管置管术，过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血液净化治疗，以CVVH模式进行，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并及时调整。2012-10-3查房：患者8L/min双侧鼻导管给氧下SPO291%，24小时入量3017ml，总出量5240ml，无尿量，超滤量5240ml。目前APTT较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进行中，血电解质及血气分析基本正常范围，注意生命体征的变化。2012-10-12查房：患者意识清，有咳嗽、咳痰，无创通气。24小时入量3474ml，总出量700ml，总尿量50ml,共解大便650g。今予以再次行血透治疗，注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸部可见大量皮下气肿，今请胸外科医师，予以胸前区切一小口，挤压周围气肿排气。2012-10-12抢救记录患者8：30时出现血糖低，2.7mmol/L,予以推注50%GS60ml后，复测血糖14.3mmol/L。9：50患者出现呼之不应，急查血气分析：pH7.18，PaCO235mmHg，PaO293mmHg，HCO3-13.1mmol/L，SaO295%，血钾5.7mmol/L，血钠109mmol/L，血糖13.9mmol/L，Lac1.4mmol/L。予以碳酸氢钠针125mlivgttst，急查电解质示血钠119mmol/L，血氯77mmol/L，考虑存在稀释性低钠血症，需血液透析治疗。另患者呼吸急促，予以气管插管，呼吸机辅助通气，予以行深静脉穿刺。10：30患者神志转清，较为烦躁，予以镇痛镇静等治疗。13：20患者再次出现呼之不应，双眼上视，当时测血压87/56mmHg，测血糖7.6mmol/L，予以补充10%GS500mlivgttst，血压无明显回升，予以NS50ml+去甲肾上腺素针8mg以4ml/h微泵执行，患者血压回复至140/86mmHg。2012-10-13查房：患者呈镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气（CPAP模式，Rate12次/分，Vt600ml，FiO255%，PIP/PEEP15/5cmH2O）。SpO296-100%，血糖5.6-18.8mmol/L。24小时入量2837ml，总出量2340ml，总尿量50ml,共超滤2060ml。治疗上继续予以血液透析，监测凝血功能、血液PH值；另患者胸口一排气切口，注意挤压排气，换药，预防感染；患者血色素低，今予以输浓缩红细胞改善贫血。2012-10-17抢救记录患者于05：20在血透过程中出现心率下降至65次/分，当时血压98/55mmHg，机械通气下SpO291%，05：22下降至45次/分，患者意识呈昏迷状，两侧瞳孔4mm，对光反射消失，予心肺复苏治疗，05：23心电监护示心电图呈一直线，血压、SpO2测不出，予肾上腺素1mg静推3分钟一次，累计16mg，复苏期间出现室颤心律，予200J双相波除颤3次，未恢复自主心律，于06：08心电图呈一直线，宣告死亡。1、心电图及X线检查2、细菌监测3、血常规4、生化5、凝血功能6、血气分析辅助检查2012-9-23床边心电图报告：窦性心律；ST-T改变，请结合临床。2012-9-24胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，请结合CT及老片；2.心影增大3.双侧胸腔积液。2012-9-28胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，请结合老片；2.心影增大；3.双侧胸腔积液4.颈胸部软组织内积气。2012-10-5胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈部软组织内少许积气。2012-10-9胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。2012-10-10胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。2012-10-13胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。2012-9-24曲霉菌半乳甘露糖(GM试验)：半乳甘露糖抗原(GM)：0.268，真菌感染无依据；2012-9-24痰培养(住院)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：复方新诺明耐药R，美洛培南敏感S，头孢噻肟敏感S，亚胺培南敏感S；2012-9-24血培养(需氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：复方新诺明耐药R，头孢噻肟耐药R，亚胺培南敏感S，哌拉西林/他唑巴坦耐药R；2012-9-24血培养(厌氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：阿莫西林/克拉维酸耐药R，环丙沙星耐药R，美洛培南敏感S，头孢噻肟耐药R，亚胺培南敏感S；2012-9-25痰细菌及真菌涂片：革兰氏染色：检出孢子，检出菌丝；2012-10-11细菌及真菌涂片：革兰氏染色：检出G-杆菌及菌丝，血培养2张阴性；2012-10-19痰培养(住院)：皮氏罗尔斯顿菌：阿米卡星耐药R，氨苄西林/舒巴坦耐药R，多粘菌素耐药R，复方新诺明耐药R，环丙沙星敏感S，美洛培南耐药R，庆大霉素耐药R，替卡西林耐药R，替卡西林/克拉维酸耐药R，头孢他啶耐药R，头孢吡肟中介I，妥布霉素耐药R，亚胺培南中介I，哌拉西林耐药R，哌拉西林/他唑巴坦耐药R。日期WBCRBCPLTHb×1012/L×109/L×109/Lg/L9月23日14.8↑39↓70↓9月24日11.8↑40↓73↓9月25日9月26日10.1↑40↓81↓9月27日11.5↑30↓85↓9月28日3.3↓3.04↓22↓88↓9月29日3.1↓37↓72↓9月29日（急）3.2↓2.04↓30↓60↓9月30日3.4↓2.63↓29↓79↓10月2日2.0↓2.28↓30↓69↓10月5日2.1↓64↓84↓10月6日2.7↓3.15↓94↓10月8日24.2↑182108↓10月9日（急）28.2↑23795↓10月10日32↑276103↓10月12日20.9↑18087↓10月13日41.7↑2.78↓344↑83↓10月15日22↑120109↓日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L9月23日3.5151↑108401↑9月24日4.091502↓456↑26.3↑53.2↑28.6↓9月25日4.331462.03↓510↑28.6↑79.5↑27.7↓9月26日4.051411.96↓517↑30.5↑46.4↑30.6↓9月27日3.691371.78↓534↑33.9↑33.3↓9月28日3.611351.67↓560↑39.6↑18.5↑31.6↓9月28日（急）3.4134↓90↓1.79↓9月29日4.4138972.09↓276↑18.6↑14.6↑9月30日4.91401002.3410月2日6.09↑128↓91↓2.16287↑21.9↑3510月2日（急）5.4130↓91↓2.1510月2日（急）3.8126↓87↓2.5110月3日（急）3.513694↓2.1610月3日（急）3.4↓135972.1310月3日（急）3.7136972.1310月5日5.69↑128↓93↓254↑6.632↓10月5日（急）4.2133↓91↓1.99↓日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L10月6日（急）4.3133↓93↓10月7日（急）4.413794↓2.3110月7日（急）4.3139972.3410月8日6.1↑213↑32.7↓10月8日（急）2.6↓127↓85↓2.2610月9日（急）3.813994↓2.1210月9日（急）3.913693↓2.1110月10日4.5814095↓8610.1↑33.3↓10月12日6.22119↓1.8↓244↑12.6↑10月12日（急）5.3119↓70↓1.77↓10月12日（急）3.4↓131↓87↓1.93↓10月13日（急）5139961.99↓10月14日（急）5.4136962.4610月15日5.56↑13794↓165↑21↑25.7↓10月15日（急）5.8↑134↓87↓2.1410月17日（急）9.9↑1401.95↓日期凝血酶原时间纤维蛋白原凝血酶时间活化部分凝血酶原时间D-二聚体Sg/LSSμg/L9月27日157↑2.6328.2↑48.5↑9月28日154↑109.7↑847↑9月29日10.81.9426.3↑25.2↓1186↑9月29日11.31.73↓27.7↑279月30日（急）12.528.510月2日（急）11.11.76*65.7↑10月3日（急）11.31.76*46.7↑10月3日（急）11.6232.710月3日（急）11.71.8630.410月5日122.2329.3↑32.92439↑10月5日（急）12.62.3151.7↑10月5日（急）12.844.8↑42.310月6日（急）11.287.2↑10月6日（急）60.3↑10月6日（急）88.2↑10月7日（急）12.23.2248.6↑10月7日（急）12.13.350.2↑日期凝血酶原时间纤维蛋白原凝血酶时间活化部分凝血酶原时间D-二聚体Sg/LSSμg